• Fredric Assis P. Oliveira - Fellow em Cardiologia Intervencionista Complexa do Hospital Israelita Albert Einstein
• Gabriella Cunha Lima - Fellow em Cardiologia Intervencionista Complexa do Hospital Israelita Albert Einstein
• José Mariani Júnior - Cardiologista intervencionista do Centro de Intervenção Cardíaca Complexa do Hospital Israelita Albert Einstein

Fundamentação: A evolução da intervenção coronária percutânea (ICP) nos últimos 40 anos facilitou o tratamento de pacientes cada vez mais complexos. Uma dessas populações compreende pacientes com alto risco de sangramento (“High Bleeding Risk”- HBR). Estudos demonstram forte evidência do impacto negativo da associação entre complicações relacionadas a sangramento que ocorre após ICP a curto e longo prazo, e o seu impacto na sobrevida, até mesmo risco maior ou igual em relação ao de eventos trombóticos. 1-3

Os desafios na definição do manejo ideal de pacientes submetidos à ICP e HBR incluem uma vasta literatura de esquemas de tratamento, além do uso de definições heterogêneas de HBR que limitam a interpretação e generalização.

A Sociedade Europeia de Cardiologia em 2017 e a Sociedade Brasileira de Cardiologia em 2019 focaram na atualização sobre DAPT na doença arterial coronariana (DAC) e recomendam que o uso de escores de risco como o PRECISE-DAPT e DAPT Score podem ser considerados para orientar a terapia antiplaquetária após ICP (recomendação Classe IIb, Nível de evidência A). 4-5

Definição dos pacientes HBR: Recentemente, o Academic Research Consortium (ARC) forneceu um consenso com uma lista de critérios clínicos para identificar pacientes com alto risco de sangramento (20 critérios clínicos avaliados). HBR foi definido como risco de sangramento BARC 3-5 ≥4% em 1 ano ou como risco de sangramento intracraniano ≥1% em 1 ano. Assim, um critério maior é aquele que, isoladamente, preencha tais requisitos e o critério menor seria aquele que conferisse um risco de sangramento BARC 3-5 <4% em 1 ano.6 Esse valor de corte foi definido arbitrariamente pelo grupo baseado nas taxas de sangramento maior em 1 ano de estudos com DAPT pós ICP que amplamente excluíam pacientes HBR, e eram <3%. Porém, faltava uma validação em grande estudo clínico, o que foi avaliado neste estudo de coorte do mundo real, envolvendo pacientes de alto risco de sangramento submetidos à ICP contemporânea. 7

Metodologia: Foram incluídos consecutivamente os pacientes submetidos a ICP em hospital terciário de grande volume de procedimentos (Mount Sinai Hospital, NY), entre 2014 e 2017, e foram definidos como HBR se eles preenchessem pelo menos 1 critério maior, dentre eles: anemia moderada a severa (Hb<11)) , uso de anticoagulante oral, presença de malignidade ativa, doença renal crônica avançada (TFG<30), cirurgia planejada, ou trombocitopenia (<100 mil); ou se apresentassem 2 critérios menores do ARC-HBR, dentre eles: idade ≥ 75 anos, doença renal crônica moderada (TFG:30-59), anemia moderada (11-11,9), AVC isquêmico prévio, ou sangramento espontâneo prévio (requerendo hospitalização ou transfusão).6 Para avaliar a presença de múltiplos critérios, os pacientes foram estratificado pelo número de vezes que cumpriram a definição do ARC-HBR. O endpoint primário avaliou taxa de sangramento maior (BARC 3-5) em 1 ano (composto de sangramento intra-hospitalar ou pós-alta hospitalar até 12 meses). Endpoint secundário avaliou componentes individuais do desfecho primário, desfechos de mortalidade geral, IAM e avaliação prognóstico de múltiplos critérios coexistentes para a definição de HBR.

Principais Resultados: Dos 9623 pacientes incluídos na análise, 4278 (44,4%) eram considerados alto risco de sangramento de acordo com a definição ARC-HBR. Comparados com o grupo não-HBR, os pacientes do grupo HBR eram mais velhos (média 71 anos), maior presença de sexo feminino (34% vs 21%), maior número de comorbidades como hipertensão, diabetes, doença arterial periférica, presença de fibrilação atrial, maior frequência de história de IAM prévio e de cirurgia de revascularização do miocárdio; além disso, também eram mais propensos a ter doença coronária complexa, com maior prevalência de padrão triarterial, acometimento de tronco da coronária esquerda e de lesões com calcificação importante.

Dentre os critérios avaliados no grupo de pacientes HBR, idade ≥ 75 anos foi o mais prevalente (46,8%) , seguido por doença renal crônica moderada (39,6%) ambos critérios menores e, dentre os critérios maiores, anemia moderada a severa foi o mais prevalente (33,2%), seguida por anticoagulação oral (18,5%). Trombocitopenia (4,3%) e sangramento prévio (3,7%) foram os critérios maior e menor menos prevalentes, respectivamente.

O desfecho primário de sangramento maior ocorreu em 9,1% dos pacientes do grupo HBR e em apenas 3,2% dos pacientes não-HBR (HR 3,10; IC 95% 2,54 – 3,79; p<0,001), tanto em relação ao sangramento intrahospitalar (4,8% vs 1,4%, p<0,001) quanto em relação ao sangramento após alta (4,6% vs 1,8%, p< 0,001) maior para o grupo HBR, como esperado. Com relação a desfecho secundário, no grupo de pacientes HBR também foi encontrado maior mortalidade geral (4,7% vs 0,6%; HR 7,57; IC 95% 4,90-11,68; p<0,001) e maior taxa de IAM (4,2% vs 2,0%; HR 2,03; IC 95% 1,48-2,78; p<0,001) em 1 ano, comparado ao grupo não –HBR.

No estudo também foi encontrado que mais de 1/3 dos pacientes do grupo de alto risco de sangramento, possuíam múltiplos critérios e preencheram a definição ARC-HBR por mais de 1 vez, o que impactou em incremento do risco de sangramento progressivamente. Em relação ao grupo não-HBR, preencher a definição 1x HBR conferia HR 2,1; definição 2x HBR, conferia HR 3,88; definição 3x HBR, HR:6,98 e preenchimento da definição 4x HBR, HR 12,26 (todos com IC 95%, e p<0,001), confirmando valor prognóstico dos critérios ARC-HBR.

Conclusões: o estudo validou a definição ARC-HBR em um grupo de pacientes submetidos a ICP contemporânea. A definição de HBR preconizada conseguiu identificar pacientes com risco aumentado não somente para sangramentos maiores mas também para eventos trombóticos, incluindo aumento de IAM e mortalidade. Também demonstrou que a presença de múltiplos critérios definidores da ARC-HBR possui valor prognóstico aditivo.

Impacto Clínico: os maiores achados desse estudo sobre a validação dos critérios ARC-HBR nos pacientes submetidos a ICP foram: em um estudo cuja inclusão dos pacientes assemelha à pratica cotidiana, quase 44% dos pacientes é de alto risco de sangramento. Além disso, foi demonstrado que nesses pacientes as taxas de sangramento maior em 1 ano chega a ser 3x maior do que o grupo de pacientes não-HBR. Por outro lado, esses pacientes compartilham fatores de risco simultâneos para maior risco de sangramento e também para maior risco isquêmico, inclusive com maior risco de IAM e mortalidade geral no grupo HBR.

Por fim, quase 1/3 dos pacientes do grupo HBR possuem múltiplos fatores de risco para sangramento, o que implica em aumento considerável do risco de sangramentos maiores.

Estudo interessante que evidencia a complexidade desse grupo de pacientes cada vez mais comum na sala de hemodinâmica e no consultório cardiológico. Valida critérios de risco úteis na identificação daqueles pacientes em maior risco tanto de sangramento como de eventos isquêmicos, considerações essas imprescindíveis para estratégias de prevenção e individualização da terapia medicamentosa.

Referência:

1. Rao SV, Dai D, Subherwal S, Weintraub WS, Brindis RS, Messenger JC, et al. Association between periprocedural bleeding and long-term outcomes following percutaneous coronary intervention in older patients. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:958–65.
2. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C,Fox KA, Yusuf S. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2006;114:774–82.
3. Rao SV, O’Grady K, Pieper KS, Granger CB, Newbuy LK, de Werf FV, et al. Impact of bleeding severity on clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2005;96:1200–6.
4. Valgimigli, M, Bueno, H, Byrne, RA, Collet, JP, Costa, F, Jeppsson, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018; 39:213–260.
5. Serrano Jr. CV, Soeiro AM, Leal TCAT, Godoy LC, Biselli B, Hata LA et al. Posicionamento sobre Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(1):111-134.
6. Urban P, Mehran R, Colleran R, Angiolillo DJ, Byrne RA, Capodanno D, et al. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Circulation 2019; 140:240–61.
7. Cao D, Mehran R, Dangas G, Baber U, Sartori S, Chandiramani R, et al. Validation of the Academic Research Consortium High Bleeding Risk Definition in Contemporary PCI Patients. J Am Coll Cardiol. 2020; 75 (21) 2711-2722

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