SBC apresenta atualizações em torno da nova Diretriz brasileira sobre Tromboembolismo Venoso

Especialistas informaram novidades para diagnósticos e tratamento do TEV com base na Diretriz 2022, apresentada em abril


A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) realizou, nesta quinta-feira, dia 12 de maio, o webinar “Tromboembolismo Venoso: Atualizando a diretriz de 2022", com o objetivo de apresentar as orientações que compõem as novas instruções criadas para padronizar o diagnóstico clínico, laboratorial e por imagem do TEV (tromboembolismo venoso). Desenvolvido em conjunto com o Departamento de Imagem Cardiovascular (DIC/SBC), o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e a Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (SBMN), o documento aborda aspectos clínicos e diagnósticos, que possam servir como fonte de informação para médicos.


A nova diretriz chega para atender uma demanda que envolve o tratamento adequado em torno da doença, considerada a terceira causa de síndrome cardiovascular no mundo, com potencial risco de mortes. Entre os objetivos da atualização brasileira, estão o de proporcionar aos profissionais do setor de saúde brasileiro, bem como de outros países, o auxílio no diagnóstico dessa síndrome. Segundo dados do Ministério da Saúde, coletados entre os anos de 2010 e 2021, o número de internações relacionadas a Tromboembolismo Venoso ultrapassou 520 mil, com um total de mais de 67 mil óbitos entre 2010 e 2019. Atualmente, o TEV apresenta um alto índice de mortalidade, sendo que 34% dos pacientes acometidos morrem subitamente ou em poucas horas após a primeira manifestação, ou seja, antes mesmo de receberem qualquer tipo de tratamento.


Sob a coordenação do cardiologista Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza, e moderação da médica cardiologista Ana Cristina Lopes Albricker, os especialistas convidados para apresentarem as atualizações em suas áreas de atividades foram: Marcone Lima Sobreira, representante da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), de São Paulo; Monica Luiza de Alcântara, coordenadora do setor de Ecocardiografia do Hospital Quinta Dor, do Rio de Janeiro; e Simone Nascimento Santos, assistente do serviço de ecocardiografia do hospital Rede Dor Brasil, do Distrito Federal.


Para abrir os trabalhos, Ana Cristina Albricker destacou a importância de participar deste webinar da SBC sobre um tema tão relevante. “Temos muito orgulho de discutir essa diretriz, publicada em abril deste ano, mas que é fruto de um longo percurso até chegarmos no momento atual. Pela primeira vez, temos a presença de profissionais participantes de outras sociedades médicas, portanto, essa diretriz foi desenvolvida a muitas mãos e com contribuições de quatro instituições, unindo as Sociedades Brasileira de Cardiologia, de Angiologia e Cirurgia Vascular, de Medicina Nuclear, e do Colégio Brasileiro de Radiologia. Com isso, conseguimos fazer um trabalho bem completo no que diz respeito à abordagem diagnóstica do TEV”, destacou.


O primeiro tema do webinar foi “Aspectos clínicos do tromboembolismo venoso”, apresentado pelo cirurgião vascular Marcone Lima Sobreira, representante da SBACV e professor da Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho, que mostrou detalhes sobre as ocorrências da síndrome, que podem repercutir em sintomas como infecção cardíaca e pulmonar, destacando a parte clínica e tratamento médico. “O local de ocorrência do trombo venoso apresentado em TVS, que pode ocorrer em qualquer veia superficial; e TVP, sendo nesses casos 80% em membros inferiores, 10% em membros superiores, e 10% em qualquer veia”, explicou destacando diversos eventos clínicos que podem envolver a doença e levar a quadros de infarto pulmonar e suas consequências para o paciente, podendo levar até a morte, por exemplo.


Além disso, ele apresentou também estatísticas gerais sobre a ocorrência do tromboembolismo venoso (quando se junta os dois eventos: trombose venosa profunda e embolia pulmonar). “A síndrome pós-trombótica é uma das principais causas de afastamento de trabalho no mundo e também no Brasil”, atentou o médico.


O especialista lembrou que, para pensar no tratamento e diagnóstico, é importante levar em conta a idade do paciente, mencionando o risco que os pacientes estão sujeitos dentro do ambiente hospitalar, seja em atendimentos de cirurgia, em estado de repouso, paralisia, sofrimentos de traumas, gravidez, puerpério, usuários de estrógenos, câncer e viagens longas. “Essas situações clínicas têm que ser identificadas para o melhor diagnóstico e enquadramento do tratamento adequado”, orientou destacando o uso dos anticoagulantes naturais para tentar frear o problema. Ele citou também situações em que o paciente tem trombofilias e fatores de risco. “Esses pacientes têm que ter um olhar diferenciado para que o quadro não evolua de forma desfavorável e, paralelamente, seja indicado o melhor tratamento.”


Ele informou os principais sinais de sintomas da embolia pulmonar, como dor, edema e aumento da consistência muscular e como são conduzidos os casos para o perfil de cada paciente, com uso do ultrassom e exames específicos, por exemplo. “Deve-se dar atenção ao D Dímero, sintoma fisiológico que surge no momento em que o trombo se forma na cascata de coagulação que ativa o sistema fibriolítico em cima tanto da fibrina quanto no fibriogenio”, ressaltou.


Segundo Marcone, a presença do D Dímero não necessariamente diz que o paciente tem trombose, mas a ausência dele dependendo da faixa terapêutica praticamente exclui o problema. “Por isso, temos que prestar atenção em qualquer processo inflamatório que pode aumentar esse D Dímero de forma falsa, como gravidez, cirurgia, entre outros, e de acordo com o que está na nova diretriz, conforme a idade do paciente, esse D Dímero tem uma faixa diferenciada que precisamos dar mais atenção. Trata-se, portanto, de uma ferramenta que ajuda a excluir o sintoma”, explicou o especialista apresentando um quadro da nova Diretriz brasileira em que foram identificadas várias situações que ilustram os riscos de TVP e condutas para diagnósticos e formas de desenvolver os tratamentos, principalmente com anticoagulantes, medicamentos indicados e tempo de tratamento.


Na sequência, Mônica Luiza de Alcântara, coordenadora do setor de Ecocardiografia do Hospital Quinta Dor, abordou “O papel da ecocardiografia na avaliação do tromboembolismo pulmonar” e confirmou a explicação do Dr. Marcone de que a embolia pulmonar é uma consequência da trombose venosa, e uma afecção muito frequente em pacientes acamados e também os que adentram os setores de emergência. “É uma ocorrência que gera altos índices de óbitos, cerca de 300 mil pessoas por ano, sendo que, desse volume, aproximadamente 1/3 nem chega ao hospital, pois são acometidos pela morte súbita ou morrem horas após sua chegada no hospital sem sequer virem a ser submetidos a qualquer tipo de tratamento”, conta.


Em sua apresentação, Mônica demonstrou que a embolia pulmonar pode ser dividida em três categorias. Ela explicou sobre os casos de TEV não maciço, onde o paciente está hemodinamicamente estável, e o TEV maciço, que seria o outro extremo, em que o paciente apresenta propensão de alta mortalidade, tendo evoluído ao choque e sob indicação para uso de anticoagulante. Segundo a médica, o problema está na zona intermediária, também chamada de zona cinzenta, onde o paciente ainda se encontra hemodinamicamente estável, porém já passa a apresentar sinais de disfunção de TEV ou marcadores bioquímicos de injúria no miocárdio. “Nesses casos, a ecocardiografia passa a ter um papel importante para diagnóstico do TEP, incluindo diferenciais; avaliação da repercussão hemodinâmica do TEP maciço ou submaciço; avaliação da resposta à intervenção terapêutica; e função do VD nos casos de risco intermediário ou baixo”, destacou.


Mônica também fez alguns esclarecimentos sobre emergências e uso de escores clínicos, como o Escore de Wells para verificação de probabilidade clínica, entre os sinais variáveis e respectivas pontuações.


A especialista mencionou as contribuições que o ecocardiograma pode trazer ao paciente com TEV e os diagnósticos diferenciais que podem ser realizados, com exemplos práticos de atendimentos clínicos. “A conduta em relação aqueles pacientes que possuem um risco clínico baixo mudou de um guideline para outro. A nossa diretriz brasileira permeia esses dois guidelines e se baseou na diretriz apresentada em 2019, na qual há uma mudança em relação àqueles pacientes que se encontram hemodinamicamente estáveis, com escore clínico baixo. O escore no qual eles se baseiam e o Pesi Score 0-1, que leva em consideração idade, sexo, presença de comorbidades, entre outros, e quais são as implicações para tratamento hospitalar ou domiciliar. Com isso, mudou-se um pouco a recomendação, o que inclui a nossa nova diretriz, de que esses pacientes mesmo com risco baixo devem ser investigados com a presença de disfunção de TEV ou não e, nisso, o ecocardiograma pode ajudar novamente”, informa.

Além disso, a médica citou detalhes sobre os achados ecocardiográficos na embolia pulmonar, com sinais diretos e indiretos, com destaque para os Sinais de Mc Connel e 60/60, com exemplos de como pacientes foram atendidos e tratados, entre outros detalhes clínicos que envolvem o ecocardiograma e o acompanhamento evolutivo da função de VD em casos que foram atendidos por ela. “Finalizo informando que, segundo números que apresentamos dentro do Congresso Brasileiro de Imagem Cardiovascular, num período de quatro anos, dos 1.044 pacientes que acompanhamos realizaram angio de embolia pulmonar por suspeita clínica de TEP, 1 em cada 3,6 foram positivos para TEP (28%); com uma suspeita a cada 1,5 dias, sendo 1 TEP constatado a cada 4,8 dias. É uma ocorrência bastante prevalente em nossos circuitos de emergências e por isso mereceu a nossa diretriz não somente multi imagem, mas também multidisciplinar com todas as especialidades necessárias”, ressaltou Mônica.


O tema “Ultrassonografia venosa dos membros inferiores – acurácia diagnóstica e ‘ptifalls’” foi foco da palestra de Simone Nascimento Santos, assistente do serviço de ecocardiografia do hospital Rede Dor Brasil, do Distrito Federal. Ela iniciou com informações sobre as estatísticas que envolvem o tema. Para a médica, é importante destacar a possibilidade de prevenir as ocorrências de TEV, e existem diversos modelos de predição clínica. Essa diretriz sugere a utilização do Score de Wells associados aos valores de D Dímero. Ela explicou, com base no fluxograma de recomendações, as informações publicadas na Diretriz brasileira deste ano para os diagnósticos de TVP.


“O ultrassom vascular é um exame de escolha no diagnóstico da TVP hoje em dia, tem várias vantagens porque fornece informações da anatomia e funcionalidade venosa, não é invasivo, não usa contraste nefrotóxico, é reprodutivo e de baixo custo”, informou Simone.


Ela contou também que, na sessão da Diretriz 2022, foi detalhado como posicionar o paciente, como ajustar melhor o aparelho de ultrassom, qual a sequência de exame e, por fim, quais são as alterações ao modo bidirecional, doppler colorido, entre outros detalhes que vão levar ao diagnóstico de TVP. “Existem basicamente quatro protocolos para pesquisa de TVP”, informou, passando detalhes sobre cada um deles e outras orientações contidas na nova diretriz brasileira e exemplos de casos práticos de atendimentos. Ela alertou que, para quem começou a usar point of care nas análises, é importante não manipular, comprimir muito as veias na hora do exame, sob o risco de elevar o deslocamento de parte do trombo analisado, entre outras orientações.

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