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Protocolo de reconexão dos serviços de cardiologia com os pacientes durante a pandemia de COVID-19

Atualizado: 17 de Ago de 2020

Posicionamento – Protocolo de reconexão dos serviços de cardiologia com os pacientes durante a pandemia de COVID-19 – 2020


Realização: Sociedade Brasileira de Cardiologia Conselho de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho, Antonio Carlos Sobral Sousa, Aurora Felice Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Correa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira Coordenador de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho Autores do Posicionamento: Marcio Sommer Bittencourt,1 Giuliano Generoso,2 Pedro Henrique M. Craveiro de Melo,2 Driele Peixoto Bittencourt,3 Érique José Farias Peixoto de Miranda,4 Evandro Tinoco Mesquita,5,6 Andréa Araujo Brandão,7 José Francisco Kerr Saraiva,8 Silvio Henrique Barberato,9 Fernando Bacal,10,11 Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes12 Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP),1 São Paulo, SP – Brasil Hospital Sírio Libanês,2 São Paulo, SP – Brasil Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP),3 São Paulo, SP – Brasil Bayer Pharmaceuticals SA,4 São Paulo, SP – Brasil Universidade Federal Fluminense (UFF),5 Niterói, RJ – Brasil Centro de Ensino e Treinamento Edson de Godoy Bueno / UHG,6 Rio de Janeiro, RJ – Brasil Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ),7 Rio de Janeiro, RJ – Brasil Sociedade Campineira de Educação e Instrução,8 campinas, SP – Brasil CardioEco Centro de Diagnóstico Cardiovascular,9 Curitiba, PR – Brasil Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,10 São Paulo, SP – Brasil Hospital Israelita Albert Einstein,11 São Paulo, SP – Brasil Hospital Alberto Urquiza Wanderley,12 João Pessoa, PB – Brasil Sumário 1. Introdução e Conceitos Gerais 2. Definição do Perfil do Atendimento e Ambiente de Trabalho a. Orientações Gerais Aplicáveis a Todos os Ambientes de Atendimento b. Definição do Perfil de Urgência do Atendimento Cardiológico c. Definição do Perfil Clínico do Paciente Atendido (Status para COVID-19) 3. Medidas de Precaução e Isolamento COVID-19 a. Medidas de Precaução-Padrão b. Medidas de Precaução contra Contato + Gotículas c. Medidas de Precaução contra Contato + Aerossóis d. Recomendação de EPI de Acordo com a Complexidade dos Procedimentos e o Status Epidemiológico do Paciente e. Limpeza e Desinfecção de Superfícies 4. Estratégia de Abordagem no Contexto do Ambiente de Atendimento a. Ambiente de Atendimento Presencial b. Atendimento Via Telemedicina c. Acompanhamento Remoto 5. Estratégia de Abordagem no Contexto dos Exames Não Invasivos a. Métodos Gráficos em Cardiologia b. Teste de Esforço c. Ecocardiograma d. Ecocardiograma Transtorácico e. Ecocardiograma Transesofágico f. Ecocardiograma de Estresse g. Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética do Coração h. Medicina Nuclear 6. Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista a. Procedimentos Eletivos b. Urgência e Emergência 7. Eletrofisiologia a. Procedimentos Eletivos b. Urgência e Emergência 8. Considerações Especiais acerca dos Pacientes Envolvidos no Transplante Cardíaco 9. Orientações ao Paciente com Fatores de Risco para Infecção por SARS-CoV-2 e suas Repercussões Clínicas 10. Segurança dos Pacientes e Profissionais de Saúde Durante a Pandemia a. Segurança Física b. Seleção da Equipe no Retorno ao Trabalho c. Residência Médica e Complementação Especializada d. Segurança Legal e. Segurança Psicológica f. Segurança Econômica g. Segurança Informacional Suplemento A Referências 1. Introdução e Conceitos Gerais A pandemia resultante da infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), denominada COVID-19, teve início em Wuhan, na China, em dezembro de 2019.1,2 Já acometeu milhões de pessoas em todo o mundo, resultando em centenas de milhares de mortes.

A transmissão do vírus ocorre principalmente de pessoa a pessoa1,2 de forma direta pelas vias respiratórias ou pelo contato indireto com superfícies e objetos contaminados. As infecções respiratórias acontecem através da transmissão de gotículas contendo vírus (>5 μm com extensão aproximada de 1,5m) ou aerossóis (≤5 μm com extensão aproximada de 8m) exalados por indivíduos infectados.3,4 Dados recentes sugerem possível transmissão pelo ar. O contato de gotículas respiratórias contaminadas, eliminadas pela respiração, fala, espirro e tosse de pessoas contaminadas, com as mucosas de olhos, boca e nariz de indivíduos suscetíveis resulta na transmissão do SARS-CoV-2. Com a expansão da pandemia de COVID-19 e o rápido aumento de casos, estudos demonstraram a viabilidade do vírus no ambiente e o papel das superfícies contaminadas na transmissão hospitalar da COVID-19.5 Com base na transmissão por gotículas, os Centros para Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos recomendam distanciamento físico de no mínimo 1,5m e higienização das mãos para redução da propagação do vírus.

A apresentação clínica da COVID-19 pode ser caracterizada por uma forma leve a moderada, que é mais frequente e acomete 80% dos casos, e outra mais grave, que acomete os demais 20% com quadro comparável ao que no Brasil se define como síndrome respiratória aguda grave (SRAG).6 Os sintomas mais sensíveis da forma leve/moderada são tosse não produtiva e febre, que pode ou não ocorrer no momento da apresentação, ao passo que os mais específicos são alteração do olfato e do paladar.7,8 A SRAG é definida como uma síndrome gripal (SG) associada a dispneia/desconforto respiratório ou pressão persistente no tórax ou saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente ou coloração azulada dos lábios ou rosto, com taquipneia, cianose e grave acometimento pulmonar.

Devido ao potencial de disseminação do vírus, à apresentação clínica grave em uma parte dos casos e à inexistência de tratamento viral específico, ou mesmo de vacina, medidas não farmacológicas são as intervenções mais eficazes até o presente momento.9,10 Essas intervenções não farmacológicas têm como objetivo reduzir a transmissão interpessoal do vírus por diminuição do contato entre infectados e suscetíveis, quer seja por aumento da distância entre as pessoas, redução da intensidade e da duração do contato, quer seja pelo uso de medidas e dispositivos físicos ou químicos que impeçam a passagem do vírus de uma pessoa para outra.

As intervenções não farmacológicas podem ser divididas em: · Distanciamento físico: consiste no afastamento físico de no mínimo 2m entre os indivíduos, tendo como exemplo o fechamento de escolas e de espaços de alta concentração de pessoas e restrição de viagens. · Medidas de bloqueio de transmissão: higienização das mãos com água e sabão ou álcool, etiqueta da tosse e utilização de máscaras ou outras barreiras físicas de contato. · Identificação e isolamento de casos suspeitos ou confirmados: manter os casos em isolamento individual. · Quarentena de contatos: rastreamento ativo dos contatos do caso e instituição de isolamento social, além de observação da evolução clínica para casos suspeitos. Infelizmente, a população sofre as repercussões dessa crise humanitária não apenas pela COVID-19, como também pelos danos colaterais associados a atrasos e redução no atendimento de outras doenças em ambiente de pronto-socorro, redução do acesso a cuidados de doenças crônicas em ambiente ambulatorial e maior exposição aos fatores de risco para o desenvolvimento de doenças (sedentarismo, obesidade, ansiedade e estresse emocional). Somem-se a isso perdas econômicas, impacto psicológico e burnout associado a circunstâncias relacionadas à pandemia. Esses problemas de diminuição de atendimento de saúde adequado podem ocorrer em duas circunstâncias principais. Primeiro, redução no atendimento de consultas médicas e exames de rotina. Essa disrupção no atendimento de pacientes crônicos pode levar a descompensação aguda de condições como hipertensão arterial, diabetes e insuficiência cardíaca. Da mesma forma, podem ser enfrentadas consequências graves relacionadas à redução da procura e à demora no atendimento hospitalar de urgência e emergência em circunstâncias como síndromes coronarianas agudas, insuficiência cardíaca aguda e acidentes vasculares encefálicos.11-13 Buscando minimizar essas adversidades, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) compilou orientações baseadas em evidências recentes, mesmo que limitadas e por vezes fundamentadas em opiniões de especialistas ou relatos preliminares, para criar um direcionamento estruturado visando à reconexão do médico com os pacientes de forma planejada. Tal direcionamento tem por objetivo diminuir o risco tanto para pacientes e acompanhantes quanto para profissionais de saúde envolvidos nas atividades clínicas da Cardiologia.

As recomendações contidas neste documento são baseadas nas evidências disponíveis no momento da sua elaboração e na opinião de especialistas. O conhecimento em relação à COVID-19 evolui de forma dinâmica e rápida, logo, os protocolos para reintrodução com segurança de atendimentos médicos, procedimentos invasivos e procedimentos não invasivos estão em constante evolução e adaptação. Este projeto foi idealizado pela SBC como uma fonte de referência para seus associados. As recomendações apresentadas, contudo, não devem ser usadas como única base para a definição de protocolos locais, devendo outras fontes atualizadas ser consideradas à medida que o conhecimento na área evolui.

O presente posicionamento busca alinhar as seguintes demandas:

· Minimizar o risco de transmissão do SARS-CoV-2 entre pacientes, profissionais de saúde e outros envolvidos no atendimento;

· Identificar precocemente casos suspeitos de COVID-19 e implementar procedimento de triagem para atribuir níveis adequados de atendimento, reduzir o risco de complicações da COVID-19 e das doenças cardiovasculares presentes, assim como diminuir o risco de transmissão;

· Fornecer informações sobre cuidados relacionados à COVID-19 de maneira segura e confiável para pacientes e profissionais de saúde;

· Reduzir os impactos negativos nos pronto-atendimentos e internações

hospitalares pela falta do tratamento ambulatorial de condições pré-existentes;

· Otimizar a utilização de equipamento de proteção individual (EPI). Assim, para promover atendimento de excelência, mantendo a segurança do profissional de saúde e do paciente com doença cardiovascular, devemos admitir as seguintes premissas:

· Como a apresentação clínica é variável, a definição da presença ou ausência de infecção por SARS-CoV-2 pode não ser possível apenas com a avaliação clínica inicial. Protocolos claros de triagem devem ser utilizados para minimizar o risco de pacientes suspeitos circularem no ambiente de saúde, salvo para atendimento de urgência ou emergência. Caso necessária, essa circulação deve acontecer com o menor risco de contaminação possível.

· Todos os profissionais de saúde devem ser continuadamente treinados com relação a boas práticas, protocolos institucionais e fluxogramas de atendimento.

· Os atendimentos de emergência devem seguir o mesmo protocolo dos cuidados com pacientes com COVID-19 confirmada/suspeita, pois não é possível descartar COVID-19 em tempo hábil para o atendimento adequado, que deve continuar disponível em sua capacidade total.

· Os procedimentos eletivos e semi-eletivos serão retomados após planejamento, em menor escala do que sua capacidade prévia, com reavaliação contínua de comitê diretor responsável, sempre respeitando as autorizações e eventuais restrições à circulação, com abertura de serviços médicos definida pelas autoridades competentes.

· As rotas de acesso aos equipamentos diagnósticos devem ser destacadas para os serviços de transporte e indicadas para pacientes e demais funcionários que não pertençam ao setor médico de atendimento com o objetivo de minimizar o contato entre profissionais da saúde e pacientes e a sua exposição. Para pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 em que o exame ou procedimento seja necessário, os fluxos e as rotas de atendimento, bem como as áreas de espera correspondentes, devem ser separados das vias normais do paciente sem suspeita de infecção por SARS-CoV-2.

· Redução do fluxo de pessoal e da exposição da equipe (profissionais administrativos da recepção, profissionais de higiene, profissionais de saúde). Finalmente, para hierarquização dos fluxos de atendimento nas diversas áreas da assistência médica em cardiologia, é necessário definir o perfil clínico do paciente, a proximidade física do paciente com a equipe de saúde e o tipo de contato durante o atendimento, além do nível de urgência para o tratamento da doença cardíaca.

O momento da reintrodução do atendimento em cardiologia deve estar alinhado com as políticas institucionais e seguir as recomendações das autoridades competentes. Considerações importantes incluem a incidência local de pacientes com infecção por SARS-CoV-2 e a tendência do número de casos, bem como recursos institucionais disponíveis, incluindo instalações, recursos humanos e cadeias de suprimento de EPI. Por exemplo, pode ser necessária a suspensão temporária de atendimentos eletivos se o estoque de EPI estiver limitado, a fim de evitar o desabastecimento do atendimento de urgência e emergência.

À medida que as regiões do país caminhem para situação de controle da epidemia de COVID-19 após o impacto transformador imposto aos serviços de saúde, tais orientações poderão sofrer flexibilização regionalizada. Além disso, o acompanhamento de casos de pacientes e prestadores de serviço é crucial para a identificação da progressão de possível transmissão local e necessidade de aumento do nível de resposta dentro de instituições médicas, particularmente as que possuem leitos de internação. Portanto, é essencial que a comunidade médica permaneça vigilante e atenta ao caráter dinâmico das recomendações tanto na esfera estadual ou municipal como até mesmo dentro de seu consultório, clínica ou instituição hospitalar. 2. Definição do Perfil de Atendimento e Ambiente de Trabalho a. Orientações Gerais Aplicáveis a Todos os Ambientes de Atendimento

Para obter êxito na retomada das atividades, é essencial que todo serviço de atendimento médico defina um plano local elaborado com participação ativa dos membros da equipe médica, dos profissionais com experiência no controle de infecções e segurança do paciente e de demais profissionais de saúde envolvidos na prática assistencial. Assim, destacamos um plano de medidas iniciais aplicável a todos os níveis de atendimento.

· Iniciar o retorno às atividades com capacidade reduzida, por exemplo algo próximo de 25% da capacidade máxima pré-pandemia, permitindo a implementação controlada das intervenções e a avaliação do fluxo de atendimento. Após constatação de que o fluxo ocorre de forma adequada, pode-se realizar o aumento escalonado no volume de atendimentos. No entanto, não há expectativa de que o fluxo atinja volumes pré-pandemia durante o período de flexibilização em razão das adaptações necessárias. Deve-se considerar esse aspecto dentro do potencial impacto na sustentabilidade financeira do serviço de saúde.

· Devem-se priorizar os pacientes mais sintomáticos e com doenças de maior probabilidade de descompensação nas próximas semanas ou meses, reduzindo a chance de internações e de complicações a curto e médio prazo e auxiliando no combate à sobrecarga do sistema de internação hospitalar.

· Adequar estrutura física, com o objetivo de garantir distanciamento físico, como demarcações sinalizadas no chão, associadas à utilização de barreiras físicas no ambiente, como painéis de acrílico ou vidro.

· Garantir que os suprimentos de higiene e limpeza, tais como álcool gel, lenços de papel e sabonete para as mãos, estejam prontamente disponíveis e facilmente acessíveis, além de assegurar o descarte adequado de resíduos.

· Elaborar lembretes visuais, como cartazes, placas e posters, que devem ser disponibilizados para os pacientes tanto por via digital quanto afixados na entrada do serviço e em locais estratégicos com informações principais sobre higienização das mãos, etiqueta da tosse e principais sinais e sintomas da COVID-19.

· Manter toda a equipe com uso contínuo de EPI adequado durante todo o tempo de atendimento.

Figura 1 – Orientações de EPI de acordo com os níveis de risco. Para o nível, 2 os óculos de proteção podem ser substituídos por protetor facial. No nível 3, o protetor facial é obrigatório e não pode ser substituído por óculos de proteção. Fonte adaptada: GVIMS/GGTES/ANVISA. · Certificar-se de que todos os pacientes e acompanhantes com mais de 2 anos estejam com o rosto coberto com máscara e, para aqueles que não estejam, oferecer máscaras faciais no momento da triagem. É importante ressaltar que alguns locais de atendimento de saúde com características próprias, como hospitais, podem ter regulamentação específica que torne obrigatório o uso de máscaras cirúrgicas descartáveis. Essas especificações devem ser consideradas pelos serviços de assistência na definição de qual máscara exigir do paciente durante o atendimento.

· Para serviços médicos de maior porte com equipe de funcionários maior, deve-se definir um comitê de retomada para discussão continuada de ajustes nas intervenções e no volume de atendimento a fim de reduzir o risco de transmissão.

· No dia anterior à consulta, aplicar o Questionário de Sintomas e Exposição (Suplemento A) por meio eletrônico ou contato telefônico. Todo paciente deve preencher o questionário de sintomas por telefone (verbal) ou por via eletrônica ou impressa.

· Aferir a temperatura corporal de todos os pacientes na chegada para o atendimento.

· Caso seja necessária a realização de consulta ou exame em paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19, deve-se reservar uma sala separada para o atendimento.

· No ambiente hospitalar, gerenciar mecanismos de barreira para os pacientes ambulatoriais, criando entradas e saídas “limpas”, ou seja, sem contato com os pacientes internados.

· Nos atendimentos de urgência e emergência (definição na seção 2A), onde não é possível realizar triagem prévia nem adiar o atendimento, aplicar de forma objetiva, após avaliação cardiológica padrão, o Questionário de Sintomas e Exposição para definir o status epidemiológico.


Em caso de qualquer resposta positiva ao questionário (Suplemento A):

· Assegurar que o paciente esteja usando máscara cirúrgica;

· Manter o paciente em uma sala de espera separada, com portas fechadas e, se possível, sinalizada;

· Manter distanciamento físico de 2m;

· O supervisor responsável e o prestador do tratamento médico devem ser comunicados e o atendimento deve ser realizado com a utilização de EPI adequado por todos os membros da equipe;

· Serviços que ofereçam atendimento de urgência e emergência devem definir fluxo de atendimento específico de acordo com a estrutura local disponível. b. Definição do Perfil de Urgência do Atendimento Cardiológico Para definição do protocolo de atendimento, é necessário considerar a condição clínica e a urgência do paciente atendido. Definimos aqui quatros perfis de pacientes de acordo com suas características clínicas e risco de piora por adiamento do atendimento: · Perfil A: Situação de atendimento de emergência: quando o atendimento, a avaliação e a intervenção devem ser realizados nos próximos minutos ou horas;

· Perfil B: Situação de atendimento de urgência: quando o atendimento, a avaliação e a intervenção devem ser realizados nos próximos dias;

· Perfil C: Situação de atendimento semi-eletivo: quando o atendimento, a avaliação e a intervenção devem ser realizados nas próximas semanas, idealmente antes de 3 meses;

· Perfil D: Situação de atendimento eletivo: quando não há necessidade de atendimento, avaliação e intervenção a curto prazo, podendo ser postergados para além de 3 meses. A Tabela 1 detalha as principais apresentações de doenças cardiovasculares de acordo com essa classificação. Tabela 1 – Classificação das apresentações clínicas de acordo com a situação de atendimento

Situações de atendimento de emergência · Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST · Síndrome coronariana aguda de alto risco · Arritmia ventricular refratária · FA por síndrome de pré-excitação ventricular · Síndromes aórticas agudas · Correções de disfunções anatômicas cardíacas levando a choque cardiogênico · Disfunção em DACM intra- ou extracorpóreo · Bradiarritmias e taquiarritmias com repercussão hemodinâmica · Tamponamento cardíaco · Edema agudo de pulmão

Situações de atendimento de urgência · Síndrome coronariana aguda de moderado risco · Síndrome coronariana aguda de baixo risco · Disfunção valvar anatomicamente importante, sintomática · FA e taquicardia supraventricular recorrente com repercussão clínica · Insuficiência cardíaca descompensada classe funcional NYHA IV · Transplante cardíaco de urgência · Tumores cardíacos de alto risco · Cardiopatia congênita grave, sintomática · Hipertrigliceridemia grave > 1.000 mg/l · Disfunção de qualquer componente de DCEI · DCEI com bateria em fim de vida

Situações de atendimento semi-eletivo · Angina estável · Hipertensão não controlada · Insuficiência cardíaca descompensada classe funcional NYHA III · Diabetes não controlado · Disfunção valvar anatomicamente moderada · Aneurisma de aorta · Disfunção valvar anatomicamente importante, assintomática · Pacientes em avaliação para implante de DACM · Nova alteração anatômica cardíaca em paciente previamente hígido · DCEI com bateria apresentando indicação de substituição não urgente

Situações de atendimento eletivo · Demais casos FA: fibrilação atrial; DACM: dispositivo de assistência circulatória mecânica; DCEI: dispositivo cardíaco eletrônico implantável; NYHA: New York Heart Association. c. Definição do Perfil Clínico do Paciente Atendido (Status para COVID-19) A apresentação clínica compatível com a suspeita de COVID-19 deve considerar a definição de SG e de SRAG conforme detalhado na Tabela 2. Tabela 2 – Definição de síndrome gripal e síndrome respiratória aguda grave

O critério clínico, entretanto, não permite estabelecer a etiologia, devendo outros agentes entrar no diagnóstico diferencial, conforme evidências epidemiológicas, dos exames laboratoriais e dos achados radiológicos. De acordo com sua relação com a infecção por SARS-CoV-2, um indivíduo pode ser classificado como:

Com suspeita de COVID-19: caso suspeito de SG ou SRAG por critério clínico, radiológico ou laboratorial presuntivo. Com confirmação de COVID-19 em infecção ativa: caso suspeito de SG ou SRAG com infecção pelo SARS-CoV-2 confirmada por método laboratorial definitivo (RT-PCR para SARS-CoV-2 detectado) e:

o Menos de 10 dias da data de início dos sintomas ou da data do exame, se assintomático, ou o Menos de 3 dias do último sintoma relacionado à COVID-19. Com confirmação de COVID-19 curada: COVID-19 confirmada com evidências de melhora do quadro clínico, definida por ausência de febre por >3 dias e melhora dos sintomas respiratórios (tosse, falta de ar) e pelo menos 10 dias decorridos desde os primeiros sintomas OU sorologia IgG reagente com história clínica compatível com COVID-19 prévia. Contato de caso suspeito ou confirmado: aquele que esteve em contato (no trabalho, no domicílio) há menos de 14 dias com indivíduo classificado em um dos três itens acima; Assintomático sem contato recente com caso: aquele que não apresenta nenhum sintoma sugestivo de infecção por SARS-CoV-2 nos últimos 10 dias nem contato com caso suspeito ou confirmado nos últimos 14 dias; Caso descartado: Caso suspeito de SG ou SRAG sem confirmação da infecção pelo SARS-CoV-2 por método laboratorial definitivo (RT-PCR para SARS-CoV-2 detectado) durante a janela de oportunidade de diagnóstico OU confirmação laboratorial para outro agente etiológico, como vírus influenza ou vírus sincicial respiratório. Em casos de alta suspeição, pode ser necessário repetir o teste de RT-PCR em 48 horas em razão de sua sensibilidade limitada. d. Definição dos Ambientes de Atendimento O perfil clínico descrito acima é útil não somente para definir a urgência da realização do atendimento médico, mas também seu modelo estrutural de abordagem. Sempre que possível, o risco de exposição da equipe de saúde e do paciente e seus acompanhantes deve ser minimizado, priorizando-se o atendimento mais seguro, porém efetivo. Para isso, o ambiente de atendimento foi classificado de acordo com a distância e o tempo de contato entre o paciente e a equipe de saúde: · Ambiente I: Atendimento remoto, onde não há qualquer contato físico entre o paciente e a equipe. · Ambiente II: Ambiente de contato moderado, onde há contato presencial entre paciente e equipe, com curto tempo de exposição (<15 minutos) e / ou maior distanciamento físico (>2m). · Ambiente III: Ambiente de contato próximo, há contato físico entre paciente e equipe próximo ou prolongado (>15 minutos, em ambiente fechado). · Ambiente IV: Contato invasivo de vias aéreas, há contato direto com o paciente ou manipulação de vias aéreas do paciente e exposição a aerossóis. Para tornar mais objetivo, exemplos de diversos perfis de ambiente para atendimentos cardiológicos de rotina encontram-se detalhados na Tabela 3. É importante enfatizar o estímulo à emissão de laudos/diagnósticos, sempre que possível, via acesso remoto. Tabela 3 – Classificação dos ambientes de trabalho de acordo com o contato interpessoal

3. Medidas de Precaução e Isolamento COVID-19

O risco ocupacional de exposição ao SARS-CoV-2 pode ser dividido em quatro níveis: muito alto, alto, médio e baixo risco (Figura 2). A avaliação do risco depende da distância e do tempo de contato entre o profissional e o paciente, do tipo de procedimento realizado e do seu risco de geração de aerossóis, além do status epidemiológico do paciente com relação à infecção pelo SARS-CoV-2.


Dessa forma, além das precauções-padrão, as seguintes devem ser implementadas pelos serviços de saúde:

o Precauções contra contato;

o Precauções contra gotículas;

o Precauções contra aerossóis.


Alguns procedimentos que podem gerar aerossóis são: intubação ou aspiração traqueal, ventilação mecânica não invasiva, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação manual antes da intubação, coleta de amostras nasotraqueais, broncoscopia. Para os atendimentos em que esses procedimentos são rotineiros ou potencialmente necessários, as precauções contra gotículas devem ser substituídas pelas precauções contra aerossóis.


Portanto, os EPI necessários para o atendimento de casos suspeitos ou confirmados consistem em:

a. Medidas de Precaução-Padrão

Instituídas para todos os pacientes e englobam:

· Higienização das mãos.

Se houver risco de exposição a sangue ou secreções:

· Uso de luvas de procedimento;

· Uso de óculos de proteção e avental;

Compreendem também o descarte em recipientes adequados.

b. Medidas de Precaução contra Contato + Gotículas

· Máscara cirúrgica;

· Óculos de proteção ou protetor facial (face shield);

· Avental com gramatura mínima de 30 g/m2;

· Luvas de procedimentos.

c. Medidas de Precaução contra Contato + Aerossóis


· Máscara N95/PPF2 ou equivalente;

· Protetor facial (face shield);

· Avental impermeável;

· Gorro;

· Luvas de procedimentos.

Além dos procedimentos geradores de aerossóis, quando o paciente estiver com expectoração abundante, sangramento, vômitos ou diarreia, o profissional de saúde deve usar avental impermeável. O uso racional do EPI nos serviços de saúde é necessário e, por ser o EPI considerado um recurso finito, pode haver alteração nas recomendações de sua utilização em razão de planos de contingência durante a pandemia.

d. Recomendação de EPI de Acordo com a Complexidade dos Procedimentos e o Status Epidemiológico do Paciente (Figura 2 e Tabela 4)

Tabela 4 – Definição do nível de EPI a ser utilizado de acordo com o risco apresentado

Nível 1: Médio risco, ambiente de contato moderado.

Medidas de Precaução-Padrão

Indicadas para procedimentos NÃO invasivos quando realizados em caráter eletivo E em pacientes sem suspeita de COVID-19.


· Profissionais responsáveis por atividades que não envolvam contato a menos de 2m com os pacientes poderão utilizar máscara de tecido;


· Se não for garantido o distanciamento de 2m do paciente, deve-se utilizar máscara cirúrgica durante as atividades (Tabela 5);


· Instituir barreiras físicas, de forma a favorecer o distanciamento maior que 2m, por exemplo, placas de acrílico e faixas no piso (Tabela 5).

Tabela 5 – Precauções-padrão de acordo com o distanciamento


Nível 2: Alto risco, ambiente de contato próximo.

Medidas de Precaução contra Contato + Gotículas

Indicadas para procedimentos NÃO invasivos em caráter de emergência OU em pacientes com confirmação OU suspeita de infecção por SARS-CoV-2.

Nível 3: Muito alto risco, contato invasivo de vias aéreas

Medidas de Precaução contra Contato + Aerossóis

Indicadas para procedimentos invasivos e potencialmente geradores de aerossóis quando realizados:

· em caráter eletivo E em pacientes sem suspeita de COVID-19.

· em caráter de emergência OU em pacientes com confirmação OU suspeita de infecção por SARS-CoV-2.

Nota: Em procedimentos invasivos, substituir os EPI (luvas, aventais) por equipamento devidamente esterilizado.

Importante destacar que a máscara de tecido não é um EPI, por isso não deve ser usada por profissionais de saúde ou de apoio em situações em que haja indicação de uso de máscara cirúrgica (durante a assistência ou contato direto, a menos de 1,5m de pacientes) ou de máscara N95/PFF2 (durante a realização de procedimentos potencialmente geradores de aerossóis).

e. Limpeza e Desinfecção de Superfícies

Não há recomendação diferenciada para a limpeza e a desinfecção de superfícies após o contato com casos suspeitos ou confirmados de COVID-19. Porém, é fundamental que os serviços revisem os procedimentos operacionais de limpeza e desinfecção de ambientes e superfícies para garantir melhores práticas e aumento da periodicidade de limpeza. “Manual de Segurança do Paciente: limpeza e desinfecção de superfícies” da Anvisa.14,15


· Com relação aos equipamentos específicos no manejo cardiológico, todos deverão ser limpos a cada término de jornada de trabalho, ainda com os profissionais usando EPI e evitando contato com os materiais infectados.


· Monitores e superfícies de máquina de ultrassom poderão ser cobertos com filme plástico para diminuir risco de contaminação e facilitar a limpeza.


· Após a saída do paciente com suspeita ou confirmação, realizar a limpeza/desinfecção, com saneante de uso habitual, dos equipamentos e de todas as áreas que entraram em contato com o paciente, além das áreas tocadas pelos profissionais de saúde durante o atendimento.

4. Estratégia de Abordagem no Contexto do Ambiente de Atendimento

a. Ambiente de Atendimento Presencial

Classificação: Ambiente II (contato moderado)

Risco: Baixo a moderado

Os ambientes de atendimento presencial são aqueles onde os serviços de saúde são prestados no âmbito extra-hospitalar. Incluem unidades básicas de saúde, ambulatórios médicos de especialidades, ambulatórios hospitalares, clínicas e consultórios médicos. São parte essencial na resposta do sistema de saúde, já que há um potencial aumento de desfechos cardiovasculares a médio prazo em razão do déficit na assistência médica a essa população. As adaptações do protocolo de atendimento devem incluir as seguintes modificações na rotina:16

Agendamento


· A marcação de consultas deve ser realizada prioritariamente por meios não presenciais (telefônico ou online), em plataformas dedicadas ou via aplicativos de mensagens;


· Os agendamentos devem iniciar com horários espaçados e intervalos entre os atendimentos, permitindo que um paciente deixe o ambiente, incluindo a sala de espera, antes da chegada do próximo atendimento, minimizando o contato entre pacientes;


· A triagem de pacientes com sintomas respiratórios deve ser realizada no agendamento e na confirmação da consulta, utilizando questionário (suplemento);


· Deve-se orientar e exigir o uso de máscara pelo paciente e acompanhante independentemente da presença de sintomas ou das respostas ao questionário;


· Deve-se orientar quanto ao comparecimento ao atendimento sem acompanhante, sempre que possível. Quando estritamente necessário, indicar a aceitação de apenas um acompanhante, que também deve responder ao mesmo questionário de sintomas.

Estrutura Física/ Sala de Espera


· Manter os ambientes ventilados (ar condicionado com exaustão, que garanta as trocas de ar, ou manter as janelas abertas);


· Reduzir o número de pessoas da equipe da recepção que terá contato físico com o paciente;


· Utilizar barreiras físicas na recepção para reduzir contato, como placas de acrílico e demarcações no chão para distanciamento físico de no mínimo 2m;


· Adicionar alertas visuais nas entradas e em locais estratégicos com instruções sobre higiene das mãos, etiqueta da tosse e sinais e sintomas suspeitos para COVID-19;


· Disponibilizar lenço descartável para higiene nasal ou etiqueta da tosse na sala de espera. Prover lixeira com acionamento por pedal para o descarte de lenços de papel;


· Disponibilizar dispensadores com preparações alcoólicas para a higiene das mãos e lavatório/pia com dispensador de sabonete líquido, suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com tampa e abertura sem contato manual;


· Estimular espera em ambiente aberto ou externo, respeitando o distanciamento físico de 2m;


· Sinalizar distância mínima entre os assentos de 2m;


· Utilizar copos descartáveis para água e café;


· Retirar objetos compartilhados, como revistas e jornais;


· Orientar higienização das mãos antes e após o preenchimento de fichas, o uso de canetas e o pagamento com cartão. Higienizar a máquina de cartão e, para facilitar o processo, a máquina poderá ser envolvida em plástico filme, sempre procedendo à higienização após casa uso;


· Fornecer máscara cirúrgica para pacientes com sintomas respiratórios e orientar o uso correto durante toda a sua permanência na unidade, caso o atendimento seja estritamente necessário. Pacientes com atendimentos eletivos ou semi-eletivos (perfis C e D) devem ser orientados a retornar ao seu domicílio para isolamento individual e investigação de COVID-19, com reagendamento para atendimento posterior. As máscaras devem ser trocadas sempre que estiverem sujas ou úmidas;


· Caso o paciente apresente sintomas respiratórios, encaminhá-lo para uma sala de isolamento ou área separada, isolada dos demais pacientes;


· Aumentar a frequência de limpeza e desinfecção do ambiente, objetos e superfícies mais tocados;


· Não há recomendação do uso de tapetes com soluções saneantes na entrada do serviço ou cabines de desinfecção, pois não têm eficácia documentada;


· Nenhum tipo de produto deve ser borrifado nos pacientes, acompanhantes ou equipe assistencial, pelo alto risco de intoxicação e falta de evidência científica para uso.

Acompanhante


· Recomendar que os pacientes compareçam sem acompanhantes;

· Caso identificada a necessidade de acompanhante para paciente com autocuidado limitado ou por outra razão, permitir presença de apenas uma pessoa não pertencente à população de risco (Tabela 6);


· No dia anterior à consulta, aplicar o Questionário de Sintomas e Exposição também ao acompanhante;


· Não se recomenda a realização de consultas de pacientes dos perfis C e D que tenham acompanhantes sintomáticos ou com contato recente com casos suspeitos ou confirmados de COVID-19;


· Os acompanhantes devem seguir todas as orientações e recomendações fornecidas aos pacientes.

Tabela 6 – Avaliação de grupo de risco para triagem dos acompanhantes

b. Atendimento Via Telemedicina

Classificação: Ambiente I (remoto)

Risco: Nenhum

O atendimento via telemedicina é peça fundamental no retorno racional às atividades e foi pormenorizado na Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Telemedicina na Cardiologia - 2019.17 No contexto dessa diretriz, devemos enfatizar o conceito de teleconsulta e telemonitoramento e destacar que seu uso é recomendado, exceto em casos de urgência e emergência, onde o atendimento presencial é necessário. Além da recomendação geral para seu uso, vale salientar que o atendimento à distância deve ser preferido também quando o prestador de serviços de saúde é do grupo de risco.

· Todos os atendimentos médicos de consultas por telemedicina devem obrigatoriamente ocorrer via teleatendimento síncrono de áudio e som e com equipamentos que garantam o sigilo médico do atendimento e o registro adequado da consulta em prontuário;


· A telemedicina pode ser utilizada rotineiramente para a realização de pré-consulta pelo médico, que deve avaliar a necessidade de o paciente comparecer presencialmente, definir o risco do quadro clínico, encaminhar para hospital ou mesmo resolver o caso com atendimento completo por telemedicina;


· O atendimento remoto deve ser feito preferencialmente com ferramentas de certificação digital e assinatura eletrônica, configurando originalidade das informações, bem como segurança para o médico e o paciente.

c. Acompanhamento Remoto

Classificação: Ambiente I (remoto)

Risco: Nenhum

· O telemonitoramento de sinais vitais necessários e de resultados de exames pode ocorrer por outros meios de acesso remoto. São exemplos de telemonitoramento: seguimento de sintomas na insuficiência cardíaca, níveis pressóricos, telemetria de dispositivo cardíaco eletrônico implantável, quando disponível. Encaixam-se no atendimento de telemonitoramento o controle de exames laboratoriais à distância, como função renal, controle de anticoagulação, etc.


· O telemonitoramento pode e deve ser utilizado para acompanhamento remoto de pacientes com o objetivo de diminuir o número de consultas presenciais, reduzindo o trânsito e a mobilidade dos pacientes, sempre que possível.

5. Estratégia de Abordagem no Contexto dos Exames Não Invasivos

a. Métodos Gráficos em Cardiologia

Os exames complementares que compreendem os métodos gráficos, de acordo com a proximidade entre paciente e profissional, podem ser classificados com relação ao ambiente da seguinte forma:

Atendimento remoto/ à distância

· Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA).

Ambiente de contato moderado

· Eletrocardiografia de repouso;

· Holter;

· Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA).

Ambiente de contato próximo

· Teste de esforço;

· Teste da inclinação (Tilt-table test).

Assim como orientado para as demais áreas da cardiologia, deve-se realizar o agendamento, por vias não presenciais, em horários programados para reduzir o número de pessoas ao mesmo tempo na sala de espera. O Questionário de Sintomas e Exposição deve ser aplicado no dia anterior ao procedimento, tanto para o paciente quanto para o acompanhante. Esse último deve estar presente apenas se imprescindível ao atendimento e não deve pertencer ao grupo de risco para infecção por SARS-CoV-2 (Tabela 6).


No contexto específico dos métodos gráficos, devem-se estimular os meios não presenciais de diagnóstico, como o acesso remoto e o telediagnóstico em tempo real, ferramentas que reduzem tanto o número de profissionais de saúde expostos como o seu tempo de contato com o paciente. Em casos em que esses exames não podem ser postergados, a orientação para a reabertura inclui:


· Emitir laudo por meio não presencial de eletrocardiograma, Holter, MAPA, MRPA;

· Dar prioridade ao uso da MRPA no lugar do MAPA, quando possível;


· Seguir os protocolos institucionais de contato e higienização/limpeza para instalação e devolução dos aparelhos de Holter e MAPA;


· Considerar outro método alternativo ao teste ergométrico para avaliar isquemia miocárdica, com associação de técnicas de imagem ao estresse farmacológico para reduzir a exposição da equipe a gotículas e aerossóis.

b. Teste de Esforço

Classificação: Ambiente de contato próximo

Risco: Alto Risco

É ferramenta importante, visto sua ampla utilização, sendo o principal método de avaliação de isquemia em diversos serviços no país. No entanto, deve-se ter cautela durante o período de transmissão comunitária sustentada, pois há maior risco de transmissão pelo aumento da frequência respiratória durante o teste, aumento da emissão de gotículas, ambiente fechado e longo tempo de permanência em sala. Portanto, exames eletivos e semi-eletivos devem ser avaliados caso a caso. Recomenda-se considerar o adiamento desse teste durante a fase de maior transmissão comunitária do SARS-CoV-2.


Ainda, nos casos raros em que a realização do exame possa ser considerada necessária em pacientes com suspeita ou infecção confirmada por COVID-19 recente, o exame deve ser realizado sob as precauções específicas, Nível 3 (precaução contato + aerossóis). Devido ao fato de as evidências científicas ainda serem incertas com relação a esse tipo de exposição, há a possibilidade de mudança na recomendação em futuras publicações.


Com relação ao teste de inclinação, embora haja exposição prolongada do profissional de saúde, não há aumento de trabalho respiratório, podendo-se inferir que o risco de transmissão não é tão aumentando. Assim, orienta-se precaução Nível 2.


· No caso de realização de teste ergométrico, o paciente deve permanecer com máscara cirúrgica durante toda a duração do exame;18


· Não se recomenda a presença de outras pes