POSICIONAMENTO SOBRE AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO CARDIOLÓGICA APÓS A COVID-19

POSICIONAMENTO SOBRE AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO CARDIOLÓGICA APÓS A COVID-19: ORIENTAÇÕES PARA RETORNO À PRÁTICA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS E ESPORTES – 2020


Realização: Grupo de Estudos de Cardiologia do Esporte (GECESP), Departamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular (DERC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e Esporte (SBMEE)

Conselho de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho, Antonio Carlos Sobral Sousa, Aurora Felice Castro Issa, Bruno Ramos Nascimento, Harry Correa Filho, Marcelo Luiz Campos Vieira

Coordenador de Normatizações e Diretrizes (2020-2021): Brivaldo Markman Filho

Coordenadora do Posicionamento: Cléa Simone Sabino de Souza Colombo

Autores do Posicionamento: Cléa Simone Sabino de Souza Colombo,1,2,33 Marcelo B. Leitão,3,9,22 Antônio Carlos Avanza Jr.,4,5 Serafim F. Borges,6,7,8,9 Anderson Donelli da Silveira,10,11 Fabricio Braga,12,13,14 Ana Cristina Camarozano,15 Daniel A. Kopiler,16,17 José Kawazoe Lazzoli,18,19,20,21,22 Odilon G. A. de Freitas,23 Gabriel B. Grossman,24,25 Mauricio Milani,26 Mauricio B. Nunes,27 Luiz Eduardo F. Ritt,28,29 Carlos Alberto Cyrillo Sellera,30,31 Nabil Ghorayeb32,33

Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic – Campinas,1 SP – Brasil

Sportscardio Clínica Cardiológica – Valinhos,2 SP – Brasil

CEFIT – Centro de Estudos de Fisiologia do Exercício e Treinamento,3 Curitiba, PR – Brasil

Universidade Vila Velha,4 ES – Brasil

Clínica Centrocor,5 Vitória, ES – Brasil

Clube de Regatas do FLAMENGO,6 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro,7 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Imagecor Medicina Diagnóstica e do Exercício,8 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Conselho Federal de Medicina, Câmara técnica de Medicina Desportiva,9 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Hospital de Clínicas de Porto Alegre,10 Porto Alegre, RS – Brasil

Universidade Federal do Rio Grande do Sul,11 Porto Alegre, RS – Brasil

Laboratório de Performance Humana,12 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Casa de Saúde São José,13 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Confederação Brasileira de Triathlon,14 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Universidade Federal do Paraná,15 Curitiba, PR – Brasil

Instituto Nacional de Cardiologia (INC),16 Rio de Janeiro, RJ – Brasil

Confederação Pan-americana de Medicina do Esporte17

Instituto Biomédico da Universidade Federal Fluminense (UFF),18 Niterói, RJ – Brasil

Hospital Santa Teresa / ACSC,19 Petrópolis, RJ – Brasil

Confederação Panamericana de Medicina do Esporte (COPAMEDE)20

Federação Internacional de Medicina do Esporte (FIMS)21

Comissão de Autorização para Uso Terapêutico (CAUT) da Autoridade Brasileira de Controle de Dopagem (ABCD)22

Minascor Centro Médico,23 Belo Horizonte, MG – Brasil

Hospital Moinhos de Vento,24 Porto Alegre, RS – Brasil

Clínica Cardionuclear,25 Porto Alegre, RS – Brasil

Fitcordis Medicina do Exercício,26 Brasília, DF – Brasil

Hospital Português,27 Salvador, BA – Brasil

Hospital Cárdio Pulmonar,28 Salvador, BA – Brasil

Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública,29 - Salvador, BA – Brasil

Santa Casa de Santos,30 Santos, SP - Brasil

Universidade Metropolitana de Santos,31 Santos, SP – Brasil

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,32 São Paulo, SP – Brasil

Hospital do Coração (HCor),33 São Paulo, SP – Brasil

Este posicionamento deverá ser citado como: Colombo CSSS, Leitão MB, Avanza Jr. AC, Borges SF, Silveira AD, Braga F, et al. Posicionamento sobre Avaliação Pré-Participação Cardiológica após a Covid-19: Orientações Para Retorno À Prática De Exercícios Físicos E Esportes – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0.

Nota: Estes posicionamentos se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av. Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de Janeiro – CEP: 20020-907.

E-mail: diretrizes@cardiol.br

DOI: https://doi.org/10.36660/abc. 20201125

Resumo

O comprometimento cardíaco tem sido descrito como complicação frequente na COVID-19, o que representa um alerta para a necessidade de investigação de lesões miocárdicas, especialmente miocardite, nos indivíduos acometidos pela doença. Dados iniciais relatam alterações eletrocardiográficas, níveis de troponina detectável e achados anormais em ressonância magnética cardíaca até cerca de 70 dias após o diagnóstico da doença, que não se correlacionaram necessariamente com a gravidade do quadro clínico apresentado. Apesar de ainda não sabermos o real significado de tais achados, devemos considerar a possibilidade de que possam representar um substrato arritmogênico durante o esforço, aumentando o risco de morte súbita em esportistas e atletas. Desta forma, torna-se essencial realizar uma avaliação pré-participação cardiológica antes do retorno à prática de exercícios e esportes. Neste documento sugerimos um algoritmo de avaliação para esportistas recreativos, competitivos e atletas na idade adulta, incluindo anamnese, exame físico e ECG para todos. A indicação de outros exames complementares varia conforme a gravidade do quadro clínico prévio da COVID-19, podendo incluir dosagem de níveis séricos de troponina, teste ergométrico ou cardiopulmonar de exercício, ecodopplercardiograma e ressonância magnética cardíaca, sendo a recomendação de avaliação mais abrangente nos esportistas competitivos e atletas. Ressalta-se a necessidade de acompanhamento regular e reavaliação a médio e longo prazo, visto que a evolução tardia da doença ainda é pouco conhecida. Estas recomendações foram elaboradas baseadas em publicações iniciais e experiência clínica que temos até o momento, estando sujeitas a modificações à medida que evolui o conhecimento sobre a COVID-19.

Sumário


1. Introdução

2. Atividade física e pandemia

3. COVID-19

3.1. COVID-19 e o coração

4. Avaliação pré-participação esportiva

4.1. Exames Complementares

4.1.1. ECG

4.1.2. Troponina T ultra-sensível

4.1.3. Teste ergométrico

4.1.4. Teste cardiopulmonar

4.1.5. Holter 24h

4.1.6. Ecodopplercardiograma

4.1.7. Ressonância magnética cardíaca

5. Recomendações para APP em esportistas recreativos

5.1. Grupo com quadro clínico leve ou assintomático

5.2. Grupo com quadro clínico moderado

5.3. Grupo com quadro clínico grave

6. Recomendações para APP em esportistas competitivos e atletas

6.1. Grupo com quadro clínico leve ou assintomático

6.2. Grupo com quadro clínico moderado

6.3. Grupo com quadro clínico grave

7. Conclusão

Referências

1. Introdução


Em 30 de janeiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou que o surto da doença (COVID-19) causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) representava uma “Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional” – o mais alto nível de alerta da organização, conforme previsto no Regulamento Sanitário Internacional. Comparado com o SARS-CoV que causou um surto de síndrome respiratória aguda grave (SARS) em 2003, o SARS-CoV-2 tem uma capacidade de transmissão mais alta. O rápido aumento de casos confirmados, tornou a prevenção e controle da COVID-19 extremamente importante. O Ministério da Saúde recebeu a primeira notificação de um caso confirmado de COVID-19 no Brasil no dia 26 de fevereiro de 2020 e em 11 de março de 2020 a doença foi caracterizada pela OMS como uma pandemia, o que trouxe uma necessidade emergencial de se buscar conhecimento, visando soluções o mais rápido possível, tanto para o tratamento quanto para a sua prevenção(1).

A pandemia levou a medidas preventivas e restritivas em todo o mundo, e que foram  diferentes nos países e continentes, dependendo da evolução da doença em cada região.  Com o declínio das taxas de infecção, restrições  menos rigorosas estão  sendo implementadas para a prática de esportes e exercícios.

A COVID-19 tem sido associada a um número significativo de complicações cardiovasculares, atingindo cerca de 16% dos pacientes(2). No entanto, ainda não existem dados a longo prazo, muito menos em indivíduos ativos e atletas competitivos. Baseado no conhecimento estabelecido sobre as miocardites virais em geral, é sabido que podem existir sequelas que afetam desde o desempenho físico destes indivíduos até a maior ocorrência de morte súbita (MS) durante o exercício, pois representam um substrato arritmogênico no miocárdio(3).

O objetivo deste posicionamento é alertar para o risco de comprometimento cardíaco e suas possíveis sequelas na COVID-19 e orientar sobre a necessidade de avaliação cardiológica após a doença antes do retorno à prática esportiva, propondo estratégias para a prevenção de MS através de uma avaliação pré-participação cardiológica (APP) direcionada.

2. Atividade física e pandemia


Frente à inexistência de tratamentos eficazes na eventualidade de uma infecção pelo SARS-CoV2, a obtenção de medidas que reduzam o risco de contaminação é fundamental. Neste segmento encontram-se as práticas amplamente difundidas de isolamento social, distanciamento, etiqueta respiratória, uso de máscaras e higienização frequente das mãos.

Contudo, busca-se identificar intervenções que melhorem a saúde da população, possibilitando uma diminuição do risco de infecção ou resposta clínica mais eficiente, de forma que o indivíduo apresente quadro clínico leve e com boa evolução, caso seja infectado pelo novo coronavírus. Modificações alimentares e suplementações com vitaminas estão entre as estratégias propostas. Entretanto, não há evidências consistentes em favor de qualquer uma destas propostas profiláticas até o momento(4).

Por ser uma doença nova, ainda não há dados disponíveis sobre como o exercício físico regular pode afetar a evolução da COVID-19.

Por outro lado, os benefícios da atividade física para a saúde estão bem estabelecidos. Indivíduos que fazem exercícios regulares, de uma forma geral apresentam uma proteção contra viroses, com redução da incidência de infecções de vias aéreas superiores e melhor evolução clínica, com menos complicações(5). Estas evidências são documentadas em tipos distintos de infecções virais, inclusive em algumas causadas por rinovírus e alguns tipos de coronavírus(6). A prática regular de exercícios físicos em intensidade leve a moderada melhora a imunidade e pode colaborar como fator potencial para maior resistência a contrair a COVID-19 e a ter uma evolução mais favorável numa eventual infecção(7)(8).

Dentre os benefícios mais importantes do exercício regular está a redução do risco cardiovascular através de diversos mecanismos, como redução da pressão arterial, dos níveis de lipídios sanguíneos, da glicemia, de marcadores inflamatórios e hemostáticos(9). A presença de doenças cardiovasculares e metabólicas está associada a maior mortalidade em pacientes infectados pelo SARS-CoV2.

Outro fator relevante é a obesidade, que tem sido descrita como fator de risco importante, para a gravidade da evolução da COVID-19, principalmente nos mais jovens. Estudos demonstram que os pacientes com índice de massa corpórea (IMC) >30 kg/m2 evoluem mais frequentemente para ventilação mecânica invasiva, podendo ser um fator associado ao maior risco de óbito(10)(11)(12)(13).

O período de quarentena, com a imposição do confinamento das pessoas, tem ocasionado aumento da compulsão alimentar e do sedentarismo, contribuindo para o aumento da obesidade, para o descontrole de doenças como hipertensão e diabetes mellitus.

Outro aspecto que tem sido documentado desde o início da pandemia da COVID-19 é o aumento na incidência de distúrbios psicológicos em decorrência deste confinamento doméstico. Foram reportadas elevadas taxas de ansiedade e depressão em indivíduos mantidos em quarentena devido à pandemia, e tem se discutido um possível aumento de suicídios(14)(15). Assim como para a obesidade, também há dados consistentes na literatura documentando os efeitos da atividade física regular na redução de depressão, ansiedade e outros distúrbios da saúde mental(16).

Portanto, a otimização no tratamento destas doenças deve ser buscada continuamente e o exercício físico tem papel essencial neste controle. Desta forma, recomenda-se adotar e manter um estilo de vida ativo com o objetivo de melhorar a saúde e bem estar em diversos aspectos, incluindo redução de risco cardiovascular, metabólico e equilíbrio mental.

Apesar das restrições impostas pelo risco de contaminação pelo coronavírus, primordialmente, devemos estimular os indivíduos a se manterem fisicamente ativos, seja em exercícios em casa ou ao ar livre, respeitando as normas de higiene e distanciamento locais.

3. COVID-19


Os indivíduos acometidos pela COVID-19 apresentam sintomatologia muito variável, sendo que a maioria desenvolve quadro clínico leve a moderado, geralmente com sintomas gripais como tosse seca, dor de garganta, cefaléia e febre, tendo sido descritos também diarréia, rush cutâneo, perda de olfato e paladar. Uma proporção pequena dos doentes evolui com quadro mais grave, podendo apresentar falta de ar, dor torácica e perda de movimentos, necessitando hospitalização e suporte intensivo (17).

A progressão da doença ao longo do tempo é dividida em três fases patológicas: uma fase inicial de infecção, uma fase pulmonar e uma grave

fase de hiperinflamação. A fase inicial da infecção é caracterizada por infiltração e replicação viral. A doença progride para a fase pulmonar, caracterizada por comprometimento respiratório e alteração em exames de imagem pulmonar. A resposta inflamatória exagerada, impulsionada pela imunidade do hospedeiro, define a fase de hiperinflamação. Marcadores inflamatórios estão elevados neste estágio, e danos nos órgãos secundários se tornam aparentes(18)(19).

Embora as manifestações clínicas da COVID-19 sejam dominadas por sintomas respiratórios, alguns pacientes apresentam comprometimento cardiovascular grave(20). Além disso, alguns pacientes com doenças cardiovasculares (DCV) subjacentes podem ter um aumento do risco de morte(21). Portanto, entender os danos causados pelo SARS-CoV2 no sistema cardiovascular e os mecanismos subjacentes são da maior importância para que o tratamento desses pacientes possa ser oportuno e efetivo, com redução da mortalidade e de complicações tardias.

3.1. COVID-19 e coração


Com base em dados de países como a China, onde a pandemia se originou, e de outros países com grande número de casos de COVID-19 como os EUA e a Itália, bem como meta-análise sobre a doença, a lesão cardíaca parece ser uma característica proeminente da doença, ocorrendo em 20 a 30% dos pacientes hospitalizados e contribuindo para 40% das mortes(22). Foram descritas complicações cardiovasculares, como lesão miocárdica (20% dos casos), arritmias (16%), miocardite (10%), além de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e choque (até 5% dos casos)(23)(24). Num estudo que avaliou 138 pacientes internados por COVID-19, 16,7% desenvolveram arritmia e 7,2% apresentaram lesão cardíaca aguda (anormalidades eletrocardiográficas ou ecocardiográficas), sendo que quase 12% dos pacientes sem DCV conhecida previamente apresentaram níveis elevados de troponina T ultrassensível (Tnt) ou parada cardíaca durante a hospitalização(25)(26). Notavelmente, a Tnt foi superior ao percentil 99, limite de referência em 46% dos não sobreviventes, em oposição a 1% dos sobreviventes(27). O aumento da mesma associou-se  com outros biomarcadores inflamatórios (dímero D, ferritina, interleucina-6, lactato desidrogenase), aumentando a possibilidade de que isso reflita uma “tempestade de citocinas” ou linfo-histiocitose hemofagocítica secundária, mais do que lesão miocárdica isolada(27). Não se sabe se esse fenômeno é a principal causa de miocardite fulminante, se a resposta é puramente relacionada à inflamação, autoimunidade ou combinação de ambos, como observado em outros tipos de miocardite viral(28).

Por outro lado, há relatos de pacientes que apresentam sintomas cardíacos predominantes que sugerem um padrão diferente, como cardiomiopatia por estresse e síndrome coronariana aguda, onde a fisiopatologia não está clara, mas que pode estar relacionada a um estado pró-trombótico associado à doença, como em indivíduos que apresentaram embolia pulmonar e AVC(24)(15)(29)(30)(31). A fisiopatologia exata nos quadros graves de COVID-19 ainda é obscura e acredita-se que a lesão cardíaca pode resultar por mecanismos diretos ou indiretos (Quadro 1) (21)(29)(32).

O envolvimento do coração com outras apresentações tais como choque cardiogênico e insuficiência cardíaca provavelmente teria o mesmo mecanismo fisiopatológico envolvido.

Quadro 1 – Mecanismos propostos para lesão cardíaca na COVID-19


1. Avaliação pré-participação esportiva


A avaliação pré-participação cardiológica (APP) é a principal ferramenta para a prevenção de MS no esporte. A Diretriz em Cardiologia do Esporte e Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade de Medicina do Exercício e Esporte recomenda que todo indivíduo passe por uma avaliação médica antes de iniciar a prática de exercícios(33). Considerando-se que a maioria das pessoas parou ou reduziu seu treinamento físico durante a pandemia, é recomendável que antes retomá-lo sejam submetidas à nova APP.

É de conhecimento geral que exercícios vigorosos podem levar à MS em indivíduos considerados suscetíveis, ou seja, que apresentam doença cardíaca subjacente geralmente não diagnosticada(34). Habitualmente, a APP tem o objetivo de identificar estes indivíduos, buscando as chamadas doenças cardiovasculares genéticas, relativamente incomuns, mas que representam as principais causas de MS no esporte, como cardiomiopatia hipertrófica, displasia arritmogênica ventricular, origem anômala de coronárias, aneurisma de aorta relacionado à síndrome de Marfan, síndrome do QT longo, síndrome de Brugada, entre outras. Entre as doenças adquiridas que podem levar à MS, destacam-se a doença arterial coronariana obstrutiva e a miocardite, esta principalmente em jovens. No contexto atual, atenção especial deve ser dada à possibilidade de agressão ao miocárdio e pericárdio pelo SARS-CoV2. Como a COVID-19 é uma nova doença e o conhecimento a seu respeito ainda é limitado, deve ser feita uma avaliação criteriosa com o objetivo de afastar a presença e/ou sequela de miopericardite, mesmo nos indivíduos assintomáticos que testaram positivo.

Sendo assim, recomendamos que todos aqueles que tiveram COVID-19, assintomáticos ou não, passem por avaliação médica, preferencialmente cardiológica, incluindo pelo menos anamnese, exame físico e eletrocardiograma de repouso de 12 derivações (ECG). Como o maior risco de MS está relacionado à maior intensidade do exercício, as recomendações de exames complementares na APP são diferentes conforme a prática esportiva. Neste documento fizemos uma subdivisão do grupo chamado “esportista” em recreativos e competitivos, pois consideramos que há um número crescente de indivíduos que competem de forma amadora e sem vínculo profissional, mas que estão expostos a alto volume e intensidade de treino, aproximando-se dos chamados “atletas”. A definição destes grupos e de alguns conceitos importantes para sua compreensão encontram-se nos quadros 2 e 3(33)(35).

Da mesma forma, a indicação dos exames também pode variar de acordo com a gravidade do quadro clínico da doença. De acordo com a classificação atual proposta na literatura para os estágios da COVID-19, os doentes podem ser divididos em quadro clínico (QC) leve, moderado e grave, conforme o histórico apresentado (Figura 1)(36).

Devido à escassez de informações sobre a COVID-19 em crianças e adolescentes, e por apresentarem características diferentes, este documento não abordará esse grupo, sendo as recomendações sugeridas voltadas para a população em idade adulta.

Como critério de testagem positiva para a COVID-19, consideramos a existência prévia de exame de RT-PCR (identificação do RNA do vírus) associado a sintomas suspeitos ou de sorologia (identificação de IgG) positivos para o SARS-CoV2 (37). Ainda não está bem estabelecido o significado da manutenção de exame de RT-PCR positivo em indivíduos assintomáticos após a resolução do quadro clínico. Dados recentes demonstraram que alguns indivíduos podem apresentar resquícios do RNA do SARS-CoV2 até 12 semanas após o quadro infeccioso, porém sem replicação viral, não apresentando potencial de infecção(38). Sendo assim, não há indicação para se repetir o exame de RT-PCR após três a quatro dias da resolução dos sintomas, não sendo necessária a documentação de RT-PCR negativa para o término da quarentena, nem para o retorno à prática esportiva, sendo o critério de liberação baseado em dados clínicos.

Deve-se ressaltar que indivíduos em fase aguda da doença e/ou sintomáticos não podem reiniciar a prática de atividades físicas. Portanto, a APP deve ser realizada, no mínimo, após 14 dias do diagnóstico nos assintomáticos, ou 14 dias após a resolução do quadro clínico, naqueles sintomáticos.


Quadro 2 – Conceitos de movimento



Quadro 3 – Definição dos grupos de praticantes de atividades físicas e esportes




Figura 1 – Definição de indivíduos com quadro clínico (QC) leve, moderado e grave de COVID-19




1.1. Exames complementares


1.1.1. Eletrocardiograma de 12 derivações

O eletrocardiograma de 12 derivações em repouso (ECG) é recomendado na APP de esportist