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TAVI em pacientes com estenose aórtica e baixo risco cirúrgico: PARTNER 3 e Evolut-R Low Risk

Revisor: Antônio Bacelar

A estenose aórtica (EAo) é a valvopatia adquirida mais prevalente na população. A EAo é caracteristicamente um processo degenerativo crônico e acomete de 2 a 9% dos idosos (5% das pessoas com mais de 70 anos), cursando com calcificação e redução da mobilidade das cúspides, levando a sobrecarga pressórica do ventrículo esquerdo. E a partir do surgimento dos sintomas, apresenta elevada morbimortalidade.


A TAVI é um procedimento já bem difundido no Brasil e no mundo para o tratamento da EAo importante sintomática para os pacientes considerados inoperáveis, de alto risco e risco cirúrgico intermediário. No entanto, de acordo com dados do registro STS cerca de 80% dos pacientes com EAo que possuem indicação de intervenção apresentam baixo risco cirúrgico. Nesse sentido, durante o Congresso do American College of Cardiolgy (ACC) de 2019 foram apresentados dois importantes estudos nessa população de baixo risco, descritos abaixo.


O estudo PARTNER 3 1 é um ensaio clínico randomizado que incluiu 1000 pacientes, 95% deles em centros norte-americanos. Os pacientes apresentavam risco de mortalidade periprocedimento de menos de 4% pelo escore STS. Os pacientes foram randomizados para o implante de uma prótese expansível por balão (SAPIEN 3) por via femoral ou à troca valvar cirúrgica. A meta primária do estudo foi o composto de morte por qualquer causa, AVC e re-hospitalizações em 1 ano.


A idade media dos pacientes foi de aproximadamente 74 anos e escore STS de 1,9. O tempo de internação foi de 3 dias no grupo TAVI e 7 dias no grupo cirúrgico (p< 0,001). A TAVI está associada uma redução de 46% na taxa do desfecho primário (8,5% vs. 15,1%; HR 0,54; IC 95% 0,37-0,79; p<0,001 para não-inferioridade e p=0,001 para superioridade), comparada ao tratamento cirúrgico. Houve redução de morte e AVC favorável à TAVI (1,0% vs. 2,5%; HR 0,34; IC 95% 0,12-0,97; p=0,03), assim como redução de re-hospitalizações no grupo TAVI (7,3% vs. 11%; HR 0,65; IC 95% 0,42-1,0; p=0,046).¹


O estudo Evolut R Low Risk 2 que incluiu 1468 pacientes portadores de estenose aórtica importante sintomática de baixo risco cirúrgico (STS < 4%). Ao final de 24 meses, a incidência do desfecho primário morte ou AVC foi de 5,3% no grupo TAVI e 6,7% no grupo cirurgia (P não inferioridade = 0,99). No entanto, TAVI foi superior em relação à cirurgia na redução de AVC com sequelas (0,5% vs. 1,7%), das complicações hemorrágicas (2,4% vs. 7,5%), das lesões renais agudas (0,9% vs. 2,8%) e da fibrilação atrial ( 7,7% vs. 35,4%). Entrando apresentou maior necessidade do implante de marcapasso definitivo (17,4% vs. 6,1%).²


É importante ressaltar algumas limitações dos estudos: baixo tempo de acompanhamento (1 e 2 anos) e, portanto, não temos dados a respeito da durabilidade ou alterações estruturais das próteses. E exclusão de grupos importantes na prática clínica, como valvula aórtica bivalvularizada, doença coronariana complexa associada e vias de acesso alternativas (foram incluídos apenas pacientes com via transfemoral).


Dessa forma, a diretriz brasileira de doença valvar recentemente atualizada, definiu uma mudança no grau de recomendação da indicação do tratamento de pacientes com EAo, onde TAVI e cirurgia são os tratamentos de escolha em pacientes de alto risco cirúrgico a depender das características técnicas relacionadas aos procedimentos e preferência do paciente (Classe I, nível de evidência A) e uma alternativa em pacientes com risco cirúrgico intermediário (Classe IIa, nível de evidência A).³ A dúvida que resta agora após a publicação dos últimos estudos é se observaremos uma mudança na recomendação de TAVI para todos os pacientes EAo independente do risco cirúrgico (risco intermediário e baixo risco) para Classe I, nível de evidência A, a depender das preferências dos pacientes e familiares, fatores clínicos e anatômicos e da estrutura do sistema de saúde local.

Referências:

  1. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Eng J Med. 2019; 380(18):1695-1705.

  2. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O'Hair D, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Eng J Med. 2019; 380(18):1706-1715.

  3. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias: Abordagem das Lesões Anatomicamente Importantes. Arq Bras Cardiol 2017; 109(6Supl.2):1-34.

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