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Metanálise sobre Revascularização completa versus culpada no IAMCST

  • Dr. Mickael Ogama, MD - Cardiologista Intervencionista da Rede D’OR São Luiz – São Paulo;

  • Dr. Vinícius Esteves, MD PhD - Cardiologista Intervencionista da Rede D’OR São Luiz – São Paulo.

Fundamentação: Cerca de 50% dos pacientes atendidos com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM CSST) são portadores de doença arterial coronária (DAC) multivascular. Sabe-se que tais pacientes apresentam pior prognóstico quando comparados aos pacientes com DAC univascular. O manejo das lesões não-culpadas pelo IAM permanece controverso, com estudos na grande maioria de pequeno porte, apresentando resultados heterogêneos e benefícios apenas em desfechos de menor significância (nova revascularização). As diretrizes europeia e americana (publicadas antes do estudo COMPLETE) fornecem recomendações distintas quanto a revascularização dos vasos não-culpados pelo IAM, sendo que a primeira sugere que a revascularização do vaso não-culpado deve ser considerada de rotina antes da alta hospitalar (classe IIa, NE A) e a segunda sugerindo que a revascularização do vaso não-culpado pode ser considerada, seja no procedimento índice ou estagiado (classe IIb, NE B). O estudo COMPLETE publicado em 2019 e com mais de 4000 pacientes, avaliou a estratégia de revascularização completa no IAM CSST, demonstrando redução do risco de morte cardiovascular e de IAM., porém não tinha poder suficiente para detectar diferença em morte por todas as causas.


Metodologia: a presente metanálise incluiu 10 estudos randomizados como HELP AMI, PRAMI, CvLPRIT, DANAMI-3 PRIMULTI, PRAGUE-13, Compare-acute e COMPLETE, dentre outros. Ao todo, 7.030 pacientes foram avaliados (3.426 na estratégia de revascularização multivascular e 3.604 na estratégia de lesão culpada apenas). O desfecho de eficácia primário foi morte por todas as causas e reinfarto, o desfecho de eficácia secundário foi morte cardiovascular e nova revascularização e os desfechos de segurança (primário e secundário) foram sangramento maior, acidente vascular encefálico (AVE) e nefropatia induzida pelo contraste (NIC). Algumas considerações devem ser feitas em relação aos estudos.


As definições de cada estudo para lesão não-culpada, reinfarto e sangramento foram seguidas. Nem todos os estudos forneciam todas as informações de desfecho (3 estudos não forneciam, por exemplo, os dados de morte cardiovascular). Em apenas 4 estudos a avaliação fisiológica (FFR) poderia ser utilizada para definição de significância de lesão, e, ainda, com pontos de corte diferentes (três estudos consideraram 0,80 e um estudo 0,75). E por fim, as estratégias de revascularização foram distintas: dois estudos apenas permitiam tratamento das lesões não-culpadas no procedimento índice, quatro estudos apenas permitiam procedimento estagiado e os outros quatro permitiam as duas condutas (três deles incentivavam tratamento das lesões não-culpadas no mesmo procedimento da lesão-culpada, sendo uma minoria estagiado). O tempo para segunda intervenção variou entre 2 e 57 dias dentre os que foram estagiados. O seguimento médio foi de 25 meses.


Principais Resultados: a análise não demonstrou diferença significativa no desfecho de morte por todas as causas (RR: 0.85; 95% CI: 0.68 - 1.05) mas houve redução de 31% na taxa de reinfarto (RR: 0.69; 95% CI: 0.50 to 0.95), de 29% na taxa de morte cardiovascular (RR: 0.71; 95% CI: 0.50 - 1.00) e de 66% na taxa de nova revascularização (RR: 0.34; 95% CI: 0.25 - 0.44) com a estratégia de revascularização multiarterial. Quanto aos desfechos de segurança (sangramento maior, AVE e NIC) não foram observadas diferenças entre as estratégias.


Conclusão: em pacientes com DAC multiarterial e na vigência de IAM CSST, a estratégia de revascularização multivascular foi superior ao tratamento apenas da lesão culpada, reduzindo o risco de reinfarto, mas não de mortalidade global, sem acrescentar riscos de sangramento maior, AVE e de NIC.


Impacto Clínico: a presente metanálise reforça o papel da revascularização multiarterial no paciente com IAM CSST, impactando nas taxas de reinfarto, de morte cardiovascular e de nova revascularização, mas não na de morte por todas as causas, quando comparada a revascularização apenas da lesão culpada, sem acrescentar riscos que seriam esperados frente a uma nova intervenção (sangramento maior, AVE e NIC). É de se esperar uma mudança no grau de recomendação das atuais diretrizes especializadas. Tal conclusão não se aplica aos pacientes em choque cardiogênico (excluídos dos estudos analisados). São dúvidas que carecem de estudos mais robustos o momento ideal da revascularização (o estudo COMPLETE, maior estudo até então, demonstrou benefício tanto na revascularização na mesma internação quanto na revascularização após a alta – média de 23 dias após a randomização), o papel da avaliação fisiológica bem como o momento ideal de se realizar tal avaliação e a avaliação das lesões discretas a moderadas e seu potencial de instabilização.

Referencia Bibliográfica:

1. Multivessel Versus Culprit-Only Revascularization in STEMI and Multivessel Coronary Artery Disease: Meta-Analysis of Randomized Trials. JACC Cardiovasc Interv 2020;13:1571-1582.

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