• Antonio Bacelar - Hospital Israelita Albert Einstein

Fundamentação: A terapia antitrombótica recomendada em pacientes submetidos ao implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) é a dupla antiagregação plaquetária com AAS e Clopidogrel por 3 a 6 meses. No entanto, isso era baseado apenas em opinião de especialistas. Sabe-se, porém, que os pacientes de TAVI fazem parte de uma população de alto risco de eventos hemorrágicos, principalmente quando fazem uso de terapias antitrombóticas combinadas. Com o objetivo de responder esta questão, o braço A do estudo POPULAR comparou a eficácia e segurança de duas estratégias antitrombóticas em paciente com estenose aórtica importante e sintomática submetidos a TAVI em pacientes sem indicação de anticoagulação.

Metodologia: Ensaio clínico multicêntrico, randomizado, controlado que avaliou por intenção de tratar que randomizou pacientes estenose aórtica importante sintomática com indicação de TAVI em dois grupos: um grupo que manteve apenas monoterapia com aspirina (80 a 100 mg/dia) e o outro grupo aspirina e clopidogrel por 3 meses. No grupo que recebeu Clopidogrel o protocolo recomendava um ataque de 300mg no dia anterior ou no mesmo dia da TAVI, seguido por 75mg ao dia por 3 meses. O principal critério de exclusão do estudo foi pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea com stent farmacológico 3 meses antes da TAVI ou com stent não farmacológico 1 mês antes do procedimento. Os desfechos primários foram a taxa de todos os sangramentos e a taxa de sangramentos não relacionados ao procedimento em 12 meses. Importante mencionar que os sangramentos relacionados ao procedimento foram definidos como sangramentos graves tipo 4 da classificação de BARC, portanto os eventos hemorrágicos associados ao acesso vascular da TAVI não se enquadravam como sangramentos relacionados ao procedimento. Os desfechos secundários principais foram um composto de morte cardiovascular, sangramento não relacionado ao procedimento, AVC ou IAM em 12 meses (desfecho secundário 1), e um composto de morte cardiovascular, AVC isquêmico ou IAM em 12 meses (desfecho secundário 2). Ambos desfechos secundários compostos testados para não inferioridade com uma margem de 7,5 pontos percentuais e para superioridade.

Resultados: Na análise final 331 pacientes foram alocados para o grupo de monoterapia com aspirina e 334 pacientes para o grupo Aspirina + Clopidogrel. A taxa de sangramentos foi 15,1% e 26,6% nos grupos de Aspirina e Aspirina + Clopidogrel, respectivamente (RR: 0,57; IC95% 0,42 a 0,77, p=0,001). As taxas de sangramentos não relacionados ao procedimento foram de 15,1% e 24,9%, respectivamente (RR:0,61, IC95% 0,44 a 0,83, p=0,005). Evento do desfecho secundário 1 ocorreu em 23% dos pacientes do grupo monoterapia e 31,1% no grupo da terapia combinada (diferença de -8,2 pontos percentuais; IC95% para não inferioridade de -14,9 a -1,5, com um RR:0,74; IC95% para superioridade de 0,57 a 0,95, p=0,04). Quanto a incidência de eventos do desfecho secundário 2, observou-se uma taxa de 9,7% e 9,9% nos grupos monoterapia e terapia combinada, respectivamente (diferença -0,2 pontos percentuais, IC95% para não inferioridade de -4,7 a 4,3; RR:0,98).

Conclusão: Em pacientes submetidos a TAVI que não tem indicação de ACO, a incidência de eventos hemorrágicos e o composto de eventos hemorrágicos ou tromboembólicos em 1 ano foi menor nos pacientes que receberam aspirina em monoterapia do que em paciente que receberam terapia combinada de aspirina mais Clopidogrel por 3 meses.

Comentários: Os pacientes de TAVI fazem parte de uma população de alto risco tanto para eventos isquêmicos (relacionados ou não à bioprótese transcateter) quanto para eventos hemorrágicos, pois são indivíduos idosos e geralmente com múltiplas comorbidades. A escolha da terapia antitrombótico em pacientes submetidos a TAVI ainda é um assunto de grande discussão na literatura, sendo observado uma grande variação na prática clínica entre diferentes centros do mundo. Hoje existem inúmeras possibilidades terapêuticas com os diversos agentes antiplaquetários e anticoagulantes disponíveis no mercado, sendo um verdadeiro quebra cabeça para a comunidade científica equacionar a melhor combinação de riscos trombóticos e hemorrágicos.

No congresso virtual do ACC 2020 e simultaneamente publicado no New England Journal of Medicine (1) foi apresentada a coorte B do POPULAR TAVI. O estudo demonstrou que em indivíduos já com uma indicação de ACO (basicamente pacientes com fibrilação atrial) que vão para TAVI, uma estratégia de se manter o ACO em monoterapia reduziu consideravelmente a incidência de sangramentos em relação a uma estratégia de se associar Clopidogrel por 3 meses, sem haver um aumento de eventos isquêmicos. Esses resultados foram de grande importância para a prática clínica uma vez que esta é uma situação muito frequente, onde até 30% dos pacientes idosos com estenose aórtica grave apresentam alguma indicação clínica de uso crônico de ACO.

A coorte A do estudo POPULAR TAVI (2) vai de encontro a máxima que muitas vezes menos é mais em relação a estratégia antitrombótica. Além disso, vai na mesma direção de outro ensaio clínico randomizado o ARTE (3) que incluiu pouco mais de 222 pacientes e também demonstrou que a monoterapia com aspirina foi superior a combinação de aspirina + clopidogrel em pacientes submetidos a TAVI e sem indicação de anticoagulação.

Portanto, acredito que iremos observar uma mudança nas futuras diretrizes em relação as estratégias antitrombóticas em pacientes submetidos a TAVI:

• Pacientes sem indicação de anticoagulação e que não foram submetidos a implante de stent (3 meses para stents farmacológicos e 1 mês para stent convencional): monoterapia com aspirina;
• Pacientes com indicação de anticoagulação e que não foram submetidos a implante de stent (3 meses para stents farmacológicos e 1 mês para stent convencional): monoterapia com anticoagulante (NOAC ou Varfarina);
• Pacientes sem indicação de anticoagulação e que foram submetidos a implante de stent (3 meses para stents farmacológicos e 1 mês para stent convencional): terapia combinada com aspirina e clopidogrel por 3 meses.

Referências:

1. Nijenhuis VJ, Brouwer J, Delewi R, Hermanides RS, Holvoet W, Dubois CLF, et al. Anticoagulation with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2020 Mar 29;NEJMoa1915152.
2. Brouwer J, Nijenhuis VJ, Delewi R, Hermanides RS, Holvoet W, Dubois CLF, et al. Aspiriin with or without clopidogrel afeter Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Eng J Med. 2020 N Engl J Med. 2020 Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2017815
3. Rodés-Cabau J, Masson JB, Welsh RC, Garcia Del Blanco B, Pelletier M, Webb JG, et al. Aspirin Versus Aspirin Plus Clopidogrel as Antithrombotic Treatment Following Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Balloon-Expandable Valve: The ARTE (Aspirin Versus Aspirin + Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation) Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2017 Jul 10;10(13):1357-1365.

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