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Abordagem Conservadora ou Cirúrgica em Pacientes com Estenose Aórtica Assintomática? RECOVERY TRIAL

Revisores:

  • Antonio Fernando Barros de Azevedo Filho - Unidade Clínica de Valvopatia do Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP) - Hospital Israelita Albert Einstein

  • Antonio Bacelar - Hospital Israelita Albert Einstein

  • Flavio Tarasoutchi - Unidade Clínica de Valvopatia do Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP) - Hospital Israelita Albert Einstein

Fundamentação: Ao passo que a população mundial envelhece, o diagnóstico de estenose aórtica se torna mais frequente. A indicação de abordagem cirúrgica valvar se impõe em casos de estenose importante (gradiente transaórtico médio ≥ 40 mmHg, velocidade do jato aórtico ≥ 4,0 m/s, área valvar indexada pela superfície corpórea ≤ 0,6 cm²) na vigência de sintomas (dispneia, angina ou síncope). Entretanto, na ausência dos sintomas, não está claro se a conduta conservadora poderia ser mais segura em comparação à abordagem cirúrgica, levando em conta a mortalidade operatória, assim como o risco de morte súbita pela doença de aproximadamente 1% ao ano. O estudo Recovery, apresentado no congresso da American Heart Association (AHA) 2019 e publicado no New England Journal of Medicine em janeiro de 20201, se comprometeu a analisar essa controvérsia.


Metodologia: Estudo multicêntrico (04 centros médicos na Coréia do Sul), open-label, randomizou 145 pacientes com estenose aórtica muito importante (de acordo com as diretrizes de 2006 da AHA-ACC: gradiente transaórtico médio ≥ 50 mmHg, velocidade do jato aórtico ≥ 4,5 m/s, área valvar ≤ 0,75 cm²) assintomáticos (excluídos alguns pacientes com teste ergométrico positivo, disfunção ventricular esquerda com fração de ejeção ≤ 50%, pacientes ≥ 80 anos, doença mitral, insuficiência aórtica importante), para o grupo cirúrgico (73 pacientes) ou conservador (72 pacientes). O desfecho primário do estudo foi o composto de mortalidade operatória (até 30 dias após cirurgia) ou mortalidade cardiovascular e o desfecho secundário o composto de mortalidade por qualquer causa, reoperação valvar aórtica, eventos tromboembólicos e hospitalização por insuficiência cardíaca.


Principais Resultados: A idade média dos pacientes foi de 64,2±9,4 anos, 49% do sexo masculino e EuroSCORE II de 0,9 (população de baixo risco cirúrgico). A principal etiologia foi a bicúspide (61%) seguida pela degenerativa (33%). Após 4 anos de seguimento clínico, a incidência do desfecho primário foi de 1% no grupo cirúrgico contra 15% no grupo tratamento conservador (HR 0,09; IC95% 0,01-0,67; p = 0,003), sendo importante salientar que não houve mortalidade operatória. Em relação a morte por qualquer causa, a incidência foi de 7% no grupo cirúrgico x 21% no grupo conservador (HR 0,33 IC95% 0,12-0,90). Também vale ressaltar que a incidência cumulativa de morte súbita no grupo conservador foi de 4% em 4 anos e 14% em 8 anos.


Conclusões: Em pacientes assintomáticos com estenose aórtica muito importante, a incidência do desfecho composto de mortalidade operatória ou morte cardiovascular durante o seguimento do estudo foi significativamente menor nos submetidos ao tratamento cirúrgico, quando comparados aos paciente que permaneceram em acompanhamento clínico.


Impacto Clínico na Opinião do Revisor: O estudo RECOVERY apresentou bom rigor metodológico, apresentou apenas crossover de 4 pacientes do grupo cirúrgico para o grupo de acompanhamento clínico, e 2 pacientes do grupo conservador para o grupo cirúrgico.


Vale lembrar que a seleção no estudo não contemplou pacientes acima dos 80 anos, esses cada vez mais frequentes na prática clínica diária, com alta prevalência em estenose aórtica. Além disso, foram selecionados pacientes de baixo risco cirúrgico (EuroScore II médio 0,9), somente alguns pacientes foram submetidos ao teste de esforço para exclusão (não ficou claro qual o critério para realizá-lo, deixando dúvidas se não houve a inclusão acidental de pacientes “falsos” assintomáticos).


Por fim, não descrevem se a abordagem cirúrgica realizada foi a tradicional ou minimamente invasiva. Esses são alguns pontos que podem explicar o número impressionante de mortalidade operatória ZERO, talvez superestimando os achados, e dificultando sua reprodução em outros centros. Entretanto, apresentam resultados consistentes, apesar da amostra relativamente pequena, comprovando a hipótese de que pacientes com estenose aórtica muito importante tem maior risco de morte súbita e se beneficiam da abordagem cirúrgica mais precoce, mesmo quando assintomáticos.

Referência:

  1. Kang DH, Park SJ, Lee SA, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med 2020;382:111-9.

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