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Recomendações para Intubação Orotraqueal em pacientes portadores de COVID-19

Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Conselho Latino Americano de Emergências Cardiovasculares e Ressuscitação (CLARE)


Os procedimentos para acesso invasivo das vias aéreas em pacientes portadores de COVID-19 são extremamente frequentes, dado o caráter eminentemente respiratório desta grave infecção, particularmente suas manifestações de hipoxemia acentuada que promovem a necessidade de intubação orotraqueal. São claras as evidências sobre a contaminação potencial dos profissionais de saúde em grandes epidemias virais, particularmente em procedimentos geradores de aerossóis (PGAs).


O material contido nestas recomendações é baseado artigos e diretrizes publicados e revisados e na opinião de especialistas. Portanto, parte dessas recomendações deve ponderada como grau de evidências de nível C (evidência limitada ou opinião de especialistas). Este é um documento em processamento que será atualizado continuamente à medida que mais informações estiverem disponíveis ou se as orientações precisarem ser alteradas.


Considerando este cenário, a associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE) e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) recomendam seguintes práticas:


● Tendo em vista que a abordagem definitiva da via aérea é um PGA, deve-se minimizar ao máximo a exposição dos profissionais. Desse modo participarão inicialmente do procedimento o médico, o enfermeiro e o fisioterapeuta, na área quente, contaminada, de preferência em quarto com pressão negativa (uma equipe ideal adicionaria um potencial segundo “intubador” médico e um profissional da saúde circulante (enfermeiro, técnico de enfermagem), segundo as diretrizes para intubação de pacientes graves, mas que neste cenário não devem permanecer dentro do quarto, mas em antessala – zona morna, prontamente acessíveis para intervenção).


● Considerando a necessidade de evitar maior potencial de exposição da equipe e maximizar o sucesso já em primeira tentativa de laringoscopia, o intubador deve ser o médico mais experiente em manejo de vias aéreas de pacientes graves, incluindo experiência com dispositivos extraglóticos, técnicas alternativas de intubação e cricotireodostomia cirúrgica auxiliada por bougie, técnica de seldinger, cricotireotomo ou cirúrgica aberta.


● Caso a unidade já esteja trabalhando em setor de coorte, sendo considerada inteiramente contaminada, todo o material utilizado é considerado previamente contaminado. Os princípios de minimização de exposição dos profissionais aos PGAs devem ser mantidos, utilizando-se sempre o mínimo de equipe necessária para intubação.

Procedimento

Antes de intubar:

● Paramentação com equipamento de proteção individual (EPI) para aerossolização: máscara N95, touca, óculos de proteção, face shield, avental impermeável descartável e luvas de cano longo; propes também podem ser recomendados em alguns serviços.


● Preparar todo material de intubação fora da área de risco de contaminação, incluindo fármacos de indução/bloqueio neuromuscular já aspirados em seringas e identificados, tubos endotraqueais com cuff testados, videolaringoscópio (e laringoscópio apenas em condição de absoluta ausência ou falha do videolaringoscópio), capnógrafo, dispositivo extraglótico (ou maleta de via aérea difícil), soro fisiológico, fármacos vasopressores e sedação/analgesia pós intubação montadas em bomba de infusão contínua. Assim como deixar preparado o ventilador mecânico com os parâmetros iniciais da ventilação, conforme protocolo institucional.


● Convém citar que, em caso de uso do dispositivo extraglótico, o equipamento preferencialmente devera ser um equipamento que permita a intubação através dele em sequência ( ex: máscara laríngea tipo LMA Fastrack); o tubo laríngeo tem melhor evidências em atendimentos pré-hospitalares particularmente em condições de parada cardiorrespiratória, mas demanda necessidade de um novo manuseio das vias aérea para assegurar a via aérea definitiva.. Lembrar que todos os extraglóticos permitem alguma geração de aerossol durante a ventilação e medidas adicionais de proteção devem ser consideradas. A introdução do dispositivo extraglótico já acoplado ao filtro HEPA ou HME F, minimiza o risco de contaminação; adicionalmente deve-se cobrir a boca do paciente com máscara cirúrgica para minimizar o contato com secreções.


● Fazer um “briefing” sobre o plano da abordagem, definindo funções e a equipe antes de entrar na área contaminada, inclusive definindo posições de cada colaborador ao lado e na cabeceira do leito. Deixar claro para a equipe o que se espera de cada de seus membros durante o procedimento (Figura 1).



● Estabelecer o sistema de “comunicação em alça fechada”. Convém lembrar que diante de um paciente hipoxêmico, a equipe tende a acelerar os procedimentos; neste ambiente, é importante reconhecer que ao atender um paciente sabidamente portador de COVID-19 ou suspeito, há a necessidade de desacelerar as etapas e manter o foco na segurança da equipe. O líder (médico intubador ou “operador”) deve estabelecer as tarefas e transmitir segurança e tranquilidade. No ambiente “coorte”, o uso de equipamentos de proteção individual poderá trazer maior dificuldade na comunicação e na identificação dos profissionais que estão atuando naquele ambiente. A identificação dos profissionais com a etiqueta sobre aventais pode colaborar para solução destes problemas.


● Um sistema de checklist ou outros recursos visuais deve ser usado para ajudar na preparação dos materiais e na realização do procedimento.

Pré-oxigenação:


● Manter o paciente sentado para facilitar a pre-oxigenação;


● Preferir pré-oxigenação com unidade “máscara - trach care - filtro HEPA ou HME F – válvula – bolsa – reservatório (figura 2)” (utilizar o fluxo de oxigênio <15 l/min volume suficiente de forma titulada para manter a bolsa inflada durante a respiração) com cuidado para evitar vazamentos OU utilizar máscara com reservatório não-reinalante com fluxo entre 6 L a 10 l/min de forma a manter o reservatório inflado durante a respiração.



Durante a intubação orotraqueal (IOT):


● Utilizar a sequência rápida de intubação.


●Posicionar adequadamente o paciente (sniffing position ou posição olfativa/ramp position).


● Cabeceira elevada (30 a 45 graus) para ganhar “capacidade residual funcional” nestes pacientes sabidamente com pouca reserva respiratória.


● Evitar ventilação assistida com BVM, pela produção de aerossóis e risco de contaminação do ambiente e dos profissionais.


● Lidocaína na dose de até 1,5 mg/kg pode abolir os reflexos laríngeos e potencializar o efeito anestésico de outras drogas, podendo ser utilizada como pré- medicação, 3 minutos antes da indução. A lidocaína e fentanil são medicações passíveis de uso como parte da otimização pré-IOT, mas seu uso não é um passo essencial. Múltiplas diretrizes de manejo de via aérea na COVID-19 deixam claro que o passo farmacológico mais importante para minimizar o risco de contaminação é o bloqueio neuromuscular efetivo.


● Após indução e completo bloqueio neuromuscular, realizamos o posicionamento do paciente com colocação do coxim. Logo em seguida procedemos a intubação com fio guia e vedamento do tubo orotraqueal (TOT) com uma tampa plástica com passagem para fio guia ou um êmbolo de borracha “vazada” para passagem do fio- guia, conforme imagem (figura 3); Convém citar que não existe diferença da quantidade de aerossol na cavidade oral do doente comparado com a parte interna do TOT se o paciente estiver adequadamente sob ação de bloqueio neuromuscular e com a boca aberta. Deve estar claro que não há evidencias que apontam segurança para o paciente e eficácia no aumento de proteção para a equipe com esta manobra; Caso realizada, o preparo do tubo deve ser feito antes da indução e bloqueio neuromuscular.

Após passagem do tubo, iniciar a retirada do fio guia sem retirar a tampa distal. Utilizar uma pinça reta para promover a oclusão total do tubo (figura 3). Neste momento, o balonete deve ser inflado e todo o fio-guia e a tampa devem ser retirados, e o tubo conectado ao ventilador. Somente então deve-se retirar a pinça reta e ligar a ventilação mecânica.




  • Caso se tenha disponibilidade, o bougie pode ser utilizado já na primeira tentativa, considerando evidências de que seu uso aumenta as chances de sucesso na intubação orotraqueal. A taxa de sucesso na primeira tentativa de intubação é de 95% contra 87% com o uso do tubo com fio guia. Lembrando a importância do intubador e seu auxiliar estarem familiarizados com o uso do dispositivo. Ao utilizá- lo, é importante o máximo de cuidado na retirada para evitar a contaminação da equipe assistente. Nas condições em que paciente se encontra com adequado bloqueio neuromuscular e sedação, a oclusão total do tubo pode ser preterida uma vez que não haveria fluxo de ar/aerossolização, até a conexão ao ventilador/dispositivo BVM, mas é fundamental a confirmação desta condição para evitar a contaminação da equipe, pois o BNM adequado deve ser sempre garantido na realização do procedimento.


  • Caso ocorra falha na primeira tentativa de intubação, e se o paciente mantiver saturação adequada, dependendo da avaliação do médico intubador, pode-se tentar uma segunda vez, novamente com a videolaringoscopia, otimizando a técnica e/ou o posicionamento do paciente. Caso ocorra falha, um dispositivo extraglótico para o resgate pode ser utilizado, sempre acoplado a filtro HEPA ou HME F para evitar contaminação da equipe. Deve-se utilizar preferencialmente um dispositivo que permita posterior intubação por guia, para evitar nova exposição da equipe a um segundo procedimento. Caso opte-se por resgate com BMV, recomendamos a técnica de preensão da máscara com a eminência tenar de ambas as mãos (thenar grip, vice grip ou V-E grip), deve-se atentar para um correto selamento da máscara na face do paciente com atendimento por dois profissionais (um responsável apenas pelo selamento da máscara), e colocação de filtro HEPA ou HMEF entre ela e a bolsa.


  • Após a intubação orotraqueal a confirmação da localização do tubo deve ser feita com capnografia e conexão diretamente no ventilador, evitando o uso de BVM e estetoscópio pelos riscos de contaminação e por serem menos eficazes. Considerar não realizar radiografia de tórax para este fim. Considerar ultrassonografia para checar posição do tubo.


  • Atentar para a adequada instalação do filtro HEPA ou HME F entre o tubo e a conexão do ventilador ou bolsa e na válvula expiratória do ventilador.


  • Fármacos vasopressores e soluções cristaloides, pelo potencial de hipotensão pós intubação, devem estar prontamente disponíveis, sendo preferencial o uso de vasopressores (norepinefrina) exceto se evidências de hipovolemia.


  • A epinefrina e a norepinefrina podem ser utilizadas com segurança em veias periféricas quando diluídas, por um período limitado de tempo.


  • Fentanil e midazolam podem ser utilizados para a sedação e analgesia imediatas pós-intubação, porém é importante lembrar do seu potencial de bradicardia e hipotensão.


  • Deve-se realizar acesso venoso profundo (central) e arterial após a intubação, caso indicados, pela mesma equipe, aproveitando os EPIs e demais preparativos; para isso os materiais deverão ser preparados antes do início da intubação orotraqueal.


  • Realizar do “debriefing” com a equipe dos pontos bons e os pontos de melhorias.


  • Atenção máxima a desparamentação.


  • Preferência pelo uso de equipamentos de transporte, caso haja necessidade de transporte rápido ao destino definitivo pois, além de evitar a contaminação de outros materiais, o ambiente original estará quase pronto para receber outros pacientes.


  • Relatos sugerem que os pacientes que necessitam de intubação precisam de altas pressões e por isso o dispositivo extraglótico pode não selar adequadamente a via aérea (> 20cmH2O de pressão de pico), sendo insuficiente para ventilar o paciente até o hospital de referência e espalhar aerossóis durante a trajetória.


  • O dispositivo extraglótico deve ser entendido como de resgate e temporário (não é via aérea definitiva), devendo ser substituído assim que possível por tubo endotraqueal ou traqueostomia. Neste cenário, ressalta-se uma vez mais o uso de dispositivo extraglótico que permita passagem de tubo endotraqueal através dele (como LMA Fastrack).


  • Recomenda-se a cricotireodostomia nos casos de falha de intubação e de falha da ventilação com dispositivo extraglótico, realizado por profissional experiente e de forma segura. (Como a cricotireoidostomia é um procedimento de alta acuidade, mas baixa prevalência, e a sobrecarga cognitiva associada a este procedimento é alta, especialmente no contexto da COVID-19, é recomendável simplificar o procedimento para minimizar a possibilidade de erro).


  • O acesso inadequado ao equipamento de proteção individual padrão (EPI) tem compelido a improvisação de compartimentos de barreira de proteção para uso durante a intubação endotraqueal. Uma dessas barreiras que é facilmente fabricada tem encontrado espaço e curiosidade para uso: a "caixa de aerossol" ou “caixa de acrílico”, que consiste em um cubo de plástico transparente projetado para cobrir a cabeça do paciente e que incorpora duas entradas circulares pelas quais as mãos do médico intubador são passadas para realizar a intubação. Em recente carta publicada, foi avaliado por simulação a potencial eficiência da barreira. A despeito de não haver contaminação macroscópica fora da caixa, o método, no entanto, não conseguiu identificar quantidades muito pequenas de material que poderiam representar partículas infecciosas, com a ressalva de que a caixa restringia o movimento das mãos e exige treinamento antes do uso no tratamento de pacientes. Os usuários da caixa devem estar prontos para abandoná-la, caso o gerenciamento das vias aéreas se mostre difícil. Desta forma, por problemas logísticos e ergonômicos associados ao uso da caixa de intubação, não recomenda-se o uso deste dispositivo no momento no Departamento de Emergência.

Troca de tubo endotraqueal:


● Arrumar mesa fora (mesmos moldes anteriores).

● Colocar FiO2 100-% e deixar fixação soltas para facilitar a retirada.


● Ventilar o paciente por três minutos com FiO2=100%.

● Colocar o ventilador em modo stand by.

● Desinflar o cuff.

● Passar a sonda trocadora (mensurar a numeração a ser introduzida).

● Trocar o tubo.

● Insulflar o balonete.

● Reinstalar circuito e religar o ventilador.

● Confirmar a posição do tubo por capnografia.


Autores: Hélio Penna Guimarães (1) , Sergio Timerman (2), Daniel Ujakow Correa Schubert (3), Roseny dos Reis Rodrigues (4) , Ana Paula da Rocha Freitas (5) , Thiago Domingos Corrêa (6) , Kaile de Araujo Cunha (7) , Mario Bueno (8), Thiago Martins Santos (9) , Nicole Pinheiro Moreira (10) , Diego Amoroso (11), Jule Rouse de Oliveira Gonçalves Santos (12), Jorge Luis dos Santos Valiatti (13) , Marcelo de Alcantara Holanda (14) , Leandro Carvalho (15) , Sérgio de Vasconcellos Baldisserotto (16) , Juliana Carvalho Ferreira (17) , Marco Antonio Soares Reis (18) , Patricia Rieken Macedo Rocco (19) , Marcelo Barciela Brandão (20) , Kamila Ramborger Goulart (21) , Mário Ferreira Carpi (22) , Bruno do Valle (23), Alexandre Marini Ísola (24), Thatiane Facholi Polastri (25), Matheus Fachini Vane (26), Thiago Timerman (27), Ludhmila Abrahão Hajjar (28), Fernando Bacal (29), Marcelo Queiroga(30).

1. Emergencista e Intensivista. Presidente da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE). Médico do Departamento de Pacientes Graves (DPG) do Hospital Israelita Albert Einstein. Médico da UTI do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Doutor em Ciências pela USP.


2. Cardiologista, Emergencista, Intensivista, Co-Chair do CLARE, Diretor do Centro de de Simulação, Emergências Cardiovasculares e Time de Resposta Rápida do Instituto do Coração (InCor) HC FMUSP, Coordenor do Comitê de ECC e RCP da Sociedde Brasileira de Cardiologia. Doutor em Ciências pela USP.


3. Emergencista, Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino-RJ. Médico Emergencista da Sala Vermelha do Hospital Estadual Getúlio Vargas, SES-RJ.


4. Anestesiologista e Intensivista. Médico do Departamento de Pacientes Graves (DPG) do Hospital Israelita Albert Einstein. Doutor em Medicina pela USP.


5. Emergencista. Primeira Secretária da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE). Médica da Emergência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre e do Hospital Mãe de Deus. Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS.


6. Intensivista. Coordenador Médico do Centro de Terapia Intensiva do Departamento de Pacientes Graves (DPG) do Hospital Israelita Albert Einstein. Doutor em Ciências pela USP.


7. Emergencista e Intensivista. Chefe Unidade Cuidados Clínicos Adulto do HU UFMA, Coordenador Médico da UTIs COVID do HU UFMA, Coordenador Residência Medicina Emergência UDI Rede D’Or, Presidente da ABRAMEDE Regional Maranhão.


8. Emergencista. Hospital Quinta D ́or- Rede D’Or’-RJ.


9. Emergencista. Docente da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.


10. Emergencista. Preceptora da Residência de Medicina de Emergência IJF/ESP-CE.


11. Emergencista. Médico do Departamento de Pacientes Graves do Hospital Israelita Albert Einstein.


12. Internista. Supervisora da Residência de Medicina de Emergência ESCS/DF. Médica da sala vermelha do Hospital Regional de Santa Maria, DF. Presidente ABRAMEDE Regional Distrito Federal.


13. Intensivista. Presidente do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

14. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

15. Intensivista. Diretor Científico da Sociedade Mineira de Terapia Intensiva-SOMITI.


16. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

17. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

18. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

19. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

20. Intensivista Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica. Membro do Comitê INOVA da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

21. Intensivista. Coordenador do Curso Ventiped da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

22. Intensivista. Coordenador do Curso Venuti da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

23. Intensivista. Coordenador do Curso Venuti II da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

24. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

25. Enfermeira. Coordenadora dos cursos da American Heart Association do Centro de Treinamento de Emergências Cardiovasculares e Ressuscitação do Instituto do Coração (InCor) do HC da FMUSP.

26. Anestesiologista. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutor em Ciências pela USP. Professor da Faculdade de Ciências Médicas de São José dos Campos – HUMANITAS.

27. Cirurgião Cardíaco, Intensivista do Hospital Sancta Maggiore, Instrutor dos Cursos BLS e ACLS da AHA.

28. Emergencista, Cardiologista, Intensivista. Professora Associada de Cardiologia da FAMUSP desde 2013. Atualmente é Diretora de Ciência, Tecnologia e Inovação da SBC (2020-2021) e atua nas áreas de cardio-oncologia e de terapia intensiva. Vice-Coordenadora da PG em Cardiologia da FAMUSP e Coordenadora de Cardio-Oncologia do ICESP e do Incor.


29. Cardiologista. Diretor do Núcleo de Transplantes do InCor-HC-FMUSP e Diretor Científico da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020/2021).


30. Cardiologista. Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020-2021) e Diretor do Departamento de Cardiologia Intervencionista – Hospital Alberto Urquiza Wanderley.


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